Дифференцированный подход к местной гипотензивной терапии при первичной открытоугольной глаукоме

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра глазных болезней ИПО, г. Самара
  
  Проблема лечения больных первичной открытоугольной глаукомой не утратила своей актуальности, несмотря на все достижения последних десятилетий в вопросах медикаментозного, лазерного и микрохирургического лечения, поскольку до настоящего времени эта патология органа зрения является наиболее частой причиной слепоты и инвалидности.
  Основополагающим фактором стабилизации глаукоматозного процесса и соответственно сохранения зрительных функций является нормализация внутриглазного давления и восстановление до физиологических значений показателей гидро- и гемодинамики. Однако, в пресбиопическом возрасте, когда нарушается функция аккомодации, создаются предпосылки для развития целого ряда заболеваний дистрофического характера, одним из которых является первичная открытоугольная глаукома.
  Одним из основных факторов риска возникновения глаукоматозной оптической нейропатии, на который ориентированы врачи поликлинического звена, является повышенное внутриглазное давления (ВГД). Непосредственной причиной его повышения является ухудшение оттока внутриглазной жидкости, в основе которого лежат изменения дренажной системы глаза [2]. Подбор местной гипотензивной терапии — первый этап в лечении больных глаукомой и он индивидуален для каждого больного [1]. В распоряжении врача — офтальмолога большой арсенал гипотензивных препаратов, однако, при выборе того или иного препарата необходимо учитывать уровень ВГД, характер изменений угла передней камеры (УПК), стадию глаукоматозного процесса, возраст, сопутствующую сосудистую патологию.
  
  Цель — разработка дифференцированного подхода к назначению местной гипотензивной терапии больным первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от уровня ВГД и данных гониоскопии.
  
  Материал и методы. Исследованы три группы больных — 328 пациентов с разным режимом миотиков. Всем проводилось стандартное обследование, включающее визометрию, статическую и кинетическую периметрию, прямую офтальмоскопию, гониоскопию, тонографию, тонометрию по Маклакову.
  
  Результаты и обсуждение. Первую группу составили 117 больных (190 глаз), получающих монотерапию — ксалатан или траватан на ночь в течение нескольких месяцев — двух лет. Средний возраст пациентов — 62±2,5 года. Общая сопутствующая патология отмечена у 42 больных (гипертоническая болезнь, ИБС). В основном, это были больные с начальной стадией глаукомы — 89 глаз (46,8 %) и развитой — 101 глаз (53,2 %). Исходное ВГД составило 29,7±0,5 мм рт. ст. При гониоскопии отмечено, что угол передней камеры открыт, широкий, с неравномерной, слабовыраженной эндогенной пигментацией и очаговой атрофией корня радужной оболочки. В результате местной гипотензивной терапии ВГД снизилось до 20,0±0,9 мм рт. ст.
  Во вторую группу вошли 129 больных (197 глаз), которым были назначены ?-адреноблокаторы (бетоптик или арутимол) 2 раза в день, а на ночь ксалатан или траватан, от нескольких месяцев до двух лет. Средний возраст соответствовал 65±2,1 лет. В этой группе больных чаще отмечалась общая сосудистая патология; гипертоническая болезнь (62), ИБС (7), сахарный диабет (8). Начальная стадия глаукомы установлена на 42 глазах (21,3 %), развитая — на 93 (47,2 %), далекозашедшая — на 62 глазах (31,5 %). Исходное ВГД было выше, чем в первой группе больных и составило 30,5±0,5 мм рт. ст. Гониоскопическая картина УПК была аналогична таковой в первой группе больных, однако, эндогенная пигментация была более выраженной и равномерной. В результате лечения ВГД снизилось до 22,5±0,4 мм рт. ст.
  В третью группу вошли 82 больных (135 глаз), получающих максимальный режим миотиков: фотил два раза в день и ксалатан или траватан на ночь в течение нескольких месяцев. Средний возраст больных — 69,0±2,3 лет, чаще отмечалась общая сосудистая патология: гипертоническая болезнь, ИБС — у 57 больных, сахарный диабет — у 6 больных, гинерализованный атеросклероз — у 6 больных. Что касается стадии глаукомы, то в данной группе преобладали развитая стадия на 81 глазах (60 %), далекозашедшая — на 54 глазах (40 %). До лечения среднее ВГД составило 34,6±0,5 мм рт. ст. При гониоскопии отмечено, что УПК клювовидного профиля, узкий, при гониокомпрессии открывался до склеральной шпоры, выраженная эндогенная пигментация. После местной гипотензивной терапии ВГД снизилось до 24,3±0,6 мм рт. ст.
  
  Выводы. Монотерапия препаратами ксалатан или траватан эффективна при открытом УПК и слабо выраженной пигментации элементов дренажной зоны глаза, при исходном уровне ВГД не более 31 мм рт. ст., в основном при начальной и развитой стадиях заболевания.
  При исходном уровне ВГД 32–35 мм рт. ст. и выраженной эндогенной пигментации трабекулы наиболее эффективно сочетание ?-адреноблокаторов с ксалатаном или траватаном.
  При исходном ВГД более 35 мм рт. ст. и клювовидном профиле УПК показано назначение комбинированных препаратов: фотил и ксалатан.