Рис. 1. Измерение толщины переднемедиальной стенки СЯ
Fig. 1. Measuring of the lacrimal fossa anteromedial wall thickness
Рис. 2. Расчет площади сечения переднемедиальной стенки СЯ
Fig. 2. Calculation of cross-section area of the lacrimal fossa anteromedial wall
Актуальность
Хирургическое лечение хронического дакриоцистита методом эндоскопической дакриоцисториностомии (ЭДЦР) при обструкции вертикального отдела слезоотводящих путей (СОП) предполагает эндоназальное удаление костных структур, формирующих слезную ямку (СЯ), с обеспечением доступа к слезному мешку (СМ) для его фистулизации в носовую полость [1]. При этом следует учитывать, что заднюю часть СЯ образует тонкая слезная кость, а переднюю — лобный отросток верхней челюсти, который представлен плотным компактным веществом корковой кости.
Удаление слезной кости не представляет для хирурга особых проблем, однако для оптимальной локализации формируемого слезно-носового соустья, в большей степени необходимо обеспечить доступ к переднемедиальной стенке СМ, расположенной за более массивным задним краем лобного отростка верхнечелюстной кости, эндоназальное удаление которого является наиболее сложной задачей [2].
В настоящее время для удаления костных структур при формировании дакриостомы наряду с традиционными инструментами, такими как щипцы-выкусыватели, широко применяются моторные системы с использованием боров, применение которых связано с повышенной механической травмой, образованием осколков и неровного края по линии реза, а также термической травмой при интенсивном нагреве наконечников из-за трения, что приводит к некрозу костных клеток по краям создаваемого отверстия. Помимо этого, возникает механическая травма окружающих мягких тканей, обусловленная эффектом наматывания (рваная рана), что может приводить к излишнему повреждению слизистой носа и СМ с выраженным кровотечением, выходом содержимого мешка и инфицированием послеоперационной раны [3, 9, 10].
В литературе описаны единичные случаи применения современных ультразвуковых пьезоэлектрических остеодеструкторов при выполнении ЭДЦР, которые благодаря селективному и высокоточному (прецизионному) воздействию на костную ткань позволяют свести к минимуму механическую травму костных структур и окружающих мягких тканей, в отличие от традиционных усиливающих инструментов и моторных систем [9, 12].
Однако их использование на большой мощности (50– 150 Вт) не исключает термическую травму кости и окружающих тканей, поскольку непрерывные ультразвуковые колебания с частотой 20–45 кГц приводят к чрезмерному выделению тепла с повышением температуры рабочей части наконечника волновода (сонотрода) более 100°, что может вызвать образование глубокого слоя термического некроза кости после воздействия [7, 8].
В литературных источниках мы не обнаружили данных о параметрах воздействия ультразвуковой энергией при остеодеструкции костных структур носовой полости для снижения риска послеоперационных осложнений, связанных с термической травмой.
Определение минимально необходимых параметров мощности и времени ультразвукового воздействия в зависимости от типа, анатомических особенностей и плотности рассекаемых костных структур может позволить избежать возникновения термического некроза послеоперационной раны [4–6], ускорить процесс регенерации и снизить процент осложнений и рецидивов в послеоперационном периоде, что определяет актуальность данной работы.
Цель
Определить минимальные эффективные параметры ультразвука для формирования костного окна при проведении эндоназальной дакриоцисториностомии на основе анализа компьютерной томографии (КТ) костных структур, формирующих СЯ.
Материал и методы
В исследование было включено 120 пациентов с односторонним хроническим дакриоциститом вследствие обструкции вертикального отдела СОП. Критерием включения в исследование являлось переднее расположение СМ, при котором более 50% СЯ образовано более толстым (относительно слезной кости) лобным отростком верхней челюсти. Пациенты, перенесшие травму с переломом костей лицевого черепа, не включались в исследование.
Все пациенты были разделены на группы, относительно пола и возраста равные по количеству исследуемых.
Всего было выделено 5 групп: 1-я группа — «дети от 11 до 17 лет», 2-я группа — «женщины до 65 лет», 3-я группа — «мужчины до 65 лет», 4-я группа — «женщины старше 65 лет», 5-я группа — «мужчины старше 65 лет». Помимо стандартного офтальмологического обследования, всем пациентам проводилось диагностическое промывание СОП с риноскопическим контролем и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) орбит, носа и околоносовых пазух, с шагом реза не более 1 мм (0,6–1,0).
Анализ данных МСКТ осуществлялся с применением программного обеспечения RadiAnt DICOM viewer (Medixant, версия 2021.1). Данное программное обеспечение для просмотра имеющихся данных стандарта DICOM PACS отображает результаты исследований, полученных из различных модальностей медицинских изображений, и позволяет производить визуализацию анатомических структур, определять значения их толщины, общего объема и плотности.
На снимках КТ в соответствующих проекциях определяли толщину, объем и плотность заднего края лобного отростка верхней челюсти, формирующего переднемедиальную стенку СЯ, которую требовалось удалить для оптимального расположения косного окна слезно-носового соустья.
Толщину части лобного отростка верхней челюсти, формирующую переднемедиальную стенку СЯ, измеряли в аксиальной проекции инструментом «линейка», на середине расстояния от переднего слезного гребня до заднего края лобного отростка, образующего слезно-верхнечелюстной шов, на трех уровнях: на уровне входа слезных канальцев в СМ (медиальная связка век), в месте перехода СЯ в носослезны
Рис. 3. Определение плотности костных тканей, образующих переднемедиальную стенку СЯ
Fig. 3. Determination of density of bone tissues forming the lacrimal fossa anteromedial wall
Рис. 4. Ультразвуковой хирургический прибор SONOKA 185 (Soring, Германия)
Fig. 4. The SONOKA 185 ultrasound surgical unit (Soring, Germany)
Объем костного массива, подлежащего удалению, определяли следующим образом. Поскольку часть лобного отростка верхней челюсти, участвующая в образовании СЯ, в сечении аксиальной проекции выглядит как треугольник, обращенный основанием к переднему слезному гребню, а вершиной к слезно-верхнечелюстному шву (место сочленения со слезной костью), соответственно, вычислив площадь данного треугольника по формуле S=½ah, где а — основание, а h — высота треугольника, и умножив на высоту предполагаемого костного окна риностомы мы получали данный показатель (рис. 2).
Плотность костной ткани измеряли, выделяя интересующую область лобного отростка с помощью инструмента «эллипс», в единицах Хаунсфилда (HU) [15] в программе RadiAnt DICOM viewer (рис. 3).
После подробного анализа костных структур, образующих СЯ, у всех пациентов показания измерений вносились в сводную таблицу (табл. 1) в соответствии выделенными группами относительно возраста и пола.
Костные ткани удаляли пьезоэлектрическим ультразвуковым остеодеструктором SONOKA 185 (рис. 4, табл. 2).
Все операции выполнялись под общим обезболиванием, запатентованным нами методом ультразвуковой ЭДЦР (патент РФ № 2802237 от 18 ноября 2022 г.) [11].
Эндоскопический контроль осуществлялся с применением ригидного эндоскопа Ø 3 мм с углом зрения 0° (Karl Storz, Германия). После анемизации и анестезии слизистой носовой полости производилось ее удаление в проекции СЯ методом холодноплазменной абляции электродом EIC 8875-01 аппарата Coblator II (RF8000E) (ArthroCare, США) на 7 уровне мощности короткими импульсами 3–5 сек. Для обеспечения доступа к переднемедиальной стенке СМ на латеральной стенке носовой полости в соответствующей проекции формировали костное окно овальной формы высотой и шириной 6×4 мм либо 8×6 мм в зависимости от возрастных особенностей и размеров носовой полости пациента. Предварительно исследованные на снимках КТ наиболее плотные костные структуры удаляли пьезоэлектрическим ультразвуковым остеодеструктором SONOKA 185 длинным сонотродом (волноводом) типа «Рашпиль» (100 мм) с площадью рабочей поверхности 4 мм2 и ангулярностью 90°.
Верхнюю границу костного окна проектировали посредством трансканаликулярной иллюминации на уровне 1–2 мм ниже входа слезных канальцев (общего слезного канальца) в СМ. Для этого наконечник трансиллюминатора вводили через верхний слезный каналец в мешок под естественным углом до упора в кость, одновременно локализуя точку свечения на латеральной стенке носовой полости при эндоскопии. После чего приступали к удалению части заднего края лобного отростка верхней челюсти, образующего переднемедиальную стенку СЯ, посредством ультразвуковой остеоабляции, в импульсном режиме, скользящими движениями рабочей поверхности сонотрода в направлении от слезно-верхнечелюстного шва кпереди, постепенно смещаясь ниже и формируя костное окно нужной ширины и высоты. Продолжительность одномоментного воздействия на кость составляла до 5 сек. Дозирование мощности ультразвука производили опытным путем, повышая параметры от минимальных значений с заданным шагом в 20% до получения достаточного эффекта остеодеструкции без признаков парообразования ирригационной жидкости, а также клинических признаков перегрева кости и термического повреждения окружающих мягких тканей. Далее коблатором удаляли обнаженную медиальную стенку СМ, завершая формирование слезно-носового соустья, и заканчивали операцию после биканаликулярной интубации силиконового стента Bika (FCI, Франция). В протоколе операции регистрировали минимальные параметры мощности для эффективной остеодеструкции и общее время воздействия, удовлетворяющее заявленным требованиям для сокращения продолжительности вмешательства по сравнению с традиционными методами.
Результаты
В результате исследования пришли к следующим выводам. Параметры мощности для ультразвуковой остеодеструкции напрямую зависят от плотности (твердости) кости, а общее время воздействия — от толщины и объема удаляемых тканей. При плотности менее 1500 HU эффективная мощность ультразвукового воздействия составила 20% (12 Вт), при плотности от 1500 до 1600 HU эффективная мощность ультразвукового воздействия составила 40% (24 Вт), при плотности от 1600 до 1700 HU эффективная мощность ультразвукового воздействия составила 60% (36 Вт), при плотности более 1700 HU эффективная мощность ультразвукового воздействия составила 80% (48 Вт). Необходимости в использовании 100% (60 Вт) мощности не возникало. При этом время остеодеструкции зависело от толщины и объема удаляемых костных структур и составляло от 2 до 7 мин, что удовлетворяло заявленным требованиям общего времени операции.
После выполнения вмешательства в таблицу с результатами предоперационного КТ исследования вносили средние показатели мощности ультразвука и продолжительности интраоперационного воздействия остеодеструктром на исследованные ранее костные структуры в соответствии с выделенными группами пациентов (табл. 1).
Наименьшие показатели толщины, объема и плотности костных структур были выявлены в группе пациентов от 11 до 17 лет. Соответственно максимальные показатели отмечены в группе мужчин до 65 лет. В группах у женщин и мужчин старше 65 лет было отмечено уменьшение плотности по сравнению с соответствующими по полу группами до 65 лет, в отличие от толщины и объема, которые не имели статистически зна
Рис. 5. Эндоскопия носовой полости (справа) через 6 месяцев наблюдения после ультразвуковой ЭДЦР: 1 — дакриориностома; 2 — латеральная стенка носа; 3 — средняя носовая раковина
Fig. 5. Endoscopic picture of the nasal cavity 6 months after ultrasonic endoscopic dacryocystorhinostomy: 1 — dacryorhinostoma; 2 — lateral wall of the nasal cavity; 3 — middle nasal concha
Таблица 1 Параметры ультразвукового воздействия в зависимости от толщины, объема и плотности удаляемых костных структур в группах относительно пола и возраста
Table 1 Parameters of ultrasound exposure depending on thickness, volume and density of removed bone structures in different gender and age groups
В соответствии с показателями плотности костных структур в группах пациентов от 11 до 17 лет и у женщин старше 65 лет мощность ультразвукового воздействия при остеодеструкции была минимальна и составляла 20–40% (12–24 Вт) от максимальной мощности в 60
Вт. Это позволило эффективно удалять костные ткани в среднем за 2,88 мин общего времени воздействия у детей и за 3,27 мин у женщин, что объясняется большими показателями толщины и объема в группе женщин старше 65 (табл. 1).
Вследствие близких по значению показателей плотности костных структур в группах «женщины до 65 лет» и «мужчины старше 65 лет» у пациентов обеих групп минимально эффективные параметры мощности ультразвука были одинаковы и составили 40–60% (24–36 Вт). Но за счет более высоких показателей толщины и объема средняя продолжительность воздействия в группе мужчин была больше (4,87 мин), чем у женщин (3,96 мин) (табл. 2).
Максимальные параметры мощности ультразвука были определены в группе мужчин до 65 лет и составили 60–80% (36–48 Вт) от максимальной со средней продолжительностью воздействия 5,47 мин. Это объясняется наиболее высокими показателями толщины, объема и плотности костных структур в данной возрастной группе мужчин (табл. 2).
Во всех случаях было сформировано адекватное костное окно, с ровными краями без признаков перегрева (карбонизации) кости и окружающих мягких тканей.
Послеоперационные осмотры с промыванием СОП под риноэндоскопическим контролем проводили в сроки 1, 2 и 6 месяцев. Во время осмотров также оценивали форму дакриориностомы, ее размеры, степень покрытия костного края восстановленной слизистой оболочкой, наличие либо отсутствие грануляционной ткани.
Лакримальный стент удаляли через 1 месяц в случаях, когда к данному сроку наблюдалась полная регенерация слизистой с покрытием всего костного края (73 случая, 61%). В случаях наличия участков оголенного края кости экспозицию стента прологировали еще на 1 месяц (47 случаев, 39%). Все стенты были удалены не более чем через 2 месяца наблюдения.
В течение всего срока наблюдения ни у одного из пациентов не наблюдалось признаков выраженной воспалительной реакции с наличием грануляционной ткани в области послеоперационной раны либо рубцового сужения соустья. Через 6 месяцев у всех пациентов сохранялись первоначальные размеры и форма дакриориностомы в виде «покатой дорожки» без признаков функциональной несостоятельности, с полным закрытием края костного окна восстановленной слизистой оболочкой (рис. 5).
Обсуждение
Показатель минеральной плотности костной ткани (МПКТ) зависит от количества минеральных веществ, таких как кальций и фосфор, содержащихся в костной ткани. Он и является индикатором состояния и прочности костей, так как именно минералы придают костям твердость и стойкость к повреждению.
Основными факторами, от которых зависит индивидуальная МПКТ, являются: физическая активность, оптимальное питание и достаточное пребывание на солнце [13]. Также показатели варьируются в зависимости от генетики, среды обитания населения, расы, пола и возраста [14]. Например, здоровые мужчины достигают пиковой МПКТ к возрасту 30 лет. У пациентов старше 65 лет, как у мужчин, так и у женщин, наблюдается постепенное снижение значения МПКТ по причине возрастной остеопении [15].
Метод КТ помимо данных о морфологии предоставляет информацию о плотности костных тканей, что позволяет дифференцировать трабекулярное вещество от кортикального слоя кости. С помощью специального программного обеспечения из необработанных данных КТ выполняется проекционная реконструкция изображений, а также количественная оценка плотности тканей в единицах Хаунсфилда. Шкала единиц Хаунсфилда (денситометрических показателей, англ. HU) — это количественная шкала рентгеновской плотности (радиоденсивности) для измерения линейного ослабления излучения в тканях. Чем плотнее ткань, тем выше число Хаунсфилда [15, 16]. Следовательно, число по шкале Хаунсфилда может быть использовано непосредственно для определения плотности костной ткани (табл. 3).
Квантитативная МСКТ с шагом реза в 0,6–1,0 мм позволяет достаточно подробно визуализировать костные структуры, участвующие в образовании СЯ, для определения параметров, интересующих хирурга при планировании вмешательства [14, 15].
Расчет оптимальных параметров ультразвуковой энергии необходим для максимальной эффективности при минимальном времени воздействия и деликатности вмешательства. Чрезмерно высокая мощность ультразвука с увеличением скорости и амплитуды движения рабочей части наконечника ультразвукового остеодеструктора может приводить к перегреву костной ткани с образованием более глубокого слоя термического некроза и увеличением интенсивности воспалительной реакции в послеоперационном периоде. Достижение максимальной атравматичности, а именно, селективности и прецизионности воздействия на костные ткани при выполнении ЭДЦР, является основным аспектом современной дакриохирургии.
Заключение
Впервые нами были определены минимальные эффективные параметры мощности и длительности воздействия ультразвуком при формировании костного окна с использованием остеодеструктора SONOKA 185 в зависимости от плотности и объема костных структур, подлежащих удалению, на основе К
Таблица 2 Технические характеристики прибора SONOKA 185
Table 2 Technical characteristics of the SONOKA 185 unit
Таблица 3 Средние денситометрические показатели биологических тканей по шкале Хаунсфилда
Table 3 Mean densitometry indices of biological tissues by Hounsfield scale
Примененный нами дифференцированный подход использования ультразвуковой энергии, у пациентов различного возраста и пола, позволяет минимизировать повреждение костных структур носовой полости, что обеспечивает регенерацию послеоперационной раны в более короткие сроки с низким риском осложнений и рецидивов.
Информация об авторах
Константин Георгиевич Наумов, врач-офтальмолог, хирург отделения хирургии слезных путей и окулопластики Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», kostn@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0006-2665-9593
Михаил Иванович Шляхтов, зав. отделением хирургии слезных путей и окулопластики Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», brabus1406@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0936-7234
Михаил Германович Катаев, д.м.н., профессор, зав. отделом реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», mkataev@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3038-7918
Information about the authors
Konstantin G. Naumov, Ophthalmologist, Surgeon of the Department of Lacrimal Tract Surgery and Oculoplasty, kostn@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0006-2665-9593
Mikhail I. Shlyakhtov, Ophthalmologist, Head of the Department of Lacrimal Tract Surgery and Oculoplasty, brabus1406@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0936-7234
Mikhail G. Kataev, Doctor of Science in Medicine, Professor, Head of the Department of Reconstructive and Plastic Surgery, mkataev@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3038-7918
Вклад авторов в работу:
К.Г. Наумов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
М.И. Шляхтов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
М.Г. Катаев: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Authors’ contribution:
K.G. Naumov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing, editing, final approval of the version to be published.
M.I. Shlyakhtov: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.
M.G. Kataev: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила: 02.06.2025
Переработана: 28.09.2025
Принята к печати: 31.10.2025
Received: 02.06.2025
Revision: 28.09.2025
Accepted: 31.10.2025
