Динамика функциональных свойств сетчатки на фоне интравитреального введения препарата Луцентис у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа
  
   Вопрос диагностики влажной формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД) является актуальной темой современной офтальмологии. Одной из высокоинформативных методик, позволяющих неинвазивно оценить морфологическую структуру мембраны Бруха, пигментного и нейросенорного эпителиев сетчатки и прилегающего к ним стекловидного тела, является оптическая когерентная томография (ОКТ) [1, 4]. Однако прямо судить о функциональном состоянии сетчатки по данным ОКТ не представляется возможным. Функциональные нарушения в центральном поле зрения при ряде офтальмологических заболеваний выявляются при помощи компьютерной периметрии. Однако при патологии макулярной области данный метод является малоэффективным, что связано со смещением и нестабильностью точки фиксации во времени. С появлением микропериметрии стало возможным определение световой чувствительности макулы у пациентов с нестабильной, смещенной точкой фиксации и низкой остротой зрения [2, 3, 6, 7]. Неоспоримым преимуществом данного вида обследования является возможность наложения данных микропериметрии на цветовую фотографию глазного дна, что дает возможность точного определения функциональных показателей патологического очага.
  Цель — оценить функциональное состояние сетчатки у пациентов с влажной формой ВМД на фоне инравитреального введения препарата Луцентис.
  
  Материал и методы. В зависимости от исходных клинических особенностей патологического процесса пациенты были разделены на 3 группы: 1) c отслойкой пигментного эпителия, 2) с отслойкой нейроэпителия и формированием классической неоваскулярной мембраны, 3) с субретинальной неоваскуляризацией и явлениями фиброза (табл.) [5].
  Возраст пациентов варьировал от 57 до 75 лет. Пациентам старше 75 лет обследование не проводилось ввиду замедленной реакции в ответ на подающиеся стимулы, что не достаточно соответствовало бы клиническим критериям достоверности.
  Всем пациентам выполнялась интравитреальная инъекция препарата Луцентис. Данные стандартного офтальмологического обследования и микропериметрии (Nidek — MP-1 Microperimeter) фиксировались непосредственно до инъекции и через 1 месяц после. При проведении микропериметрии использовался стандартный стимул размером 0,43° (Goldman III) и длительностью 200 мс. Применялась автоматическая программа, тестирующая 45 точек двенадцати градусов с центром в области фиксации, стратегия 4–2. Локализация точки фиксации и стабильность фиксации во времени определялась при помощи фиксационного теста.
  У пациентов первой группы острота зрения была умеренно снижена и в среднем составляла 0,4±0,06. Офтальмоскопически определялся субфовеальный, проминирующий в сторону стекловидного тела очаг с четкими контурами, вокруг очага в некоторых случаях определялись мягкие и сливные друзы. По данным микропериметрии фиксация у таких пациентов оставалась стабильной, центральной или парацентральной (3 человека) в пределах 2° от фовеа. Незначительное отклонение точки фиксации от центра очевидно было связано с отсутствием фовеолярного углубления и длительностью патологического процесса. Данные световой чувствительности в области отслойки пигментного эпителия были снижены на 12,9 дБ и составили 6,1±0,3 дБ в среднем. При попадании стимулов на область сливных очагов отмечено значительное снижение чувствительности на 4 дБ по сравнению с областью мягких друз.
  У пациентов второй группы острота зрения в среднем составила 0,1±0,08. Офтальмоскопически определялся экссудативный очаг отслойки нейроэпителия с геморрагиями. Неоваскулярная мембрана была расположена субфовеально, по периферии от нее выявлялась отслойка нейроэпителия с оптически прозрачным содержимым. По данным микропериметрии для этой группы пациентов была характерна нестабильность фиксации, размер области фиксации составлял 5,0–7,0°. Центр области фиксации был расположен в 2–4° от фовеа. Точка фиксации локализовалась в большинстве случаев в верхнем и наружном секторах у края патологического очага. Выявлено грубое снижение световой чувствительности макулярной области на 12,8 дБ с постепенным восстановлением в парацентральных областях. При попадании стимулов на область экссудативной отслойки нейроэпителия и неоваскулярной мембраны показатели световой чувствительности резко снижались до 0–2 дБ. Средние показатели световой чувствительности составили 6,2±0,04 дБ. Смещение точки фиксации происходило на границу между функционально активной тканью и тканью с грубыми нарушениями световой чувствительности. При наложении данных контрастной чувствительности на цифровую фотографию глазного дна эта область соответствовала границе экссудативной отслойки нейроэпителия.
  У пациентов третьей группы острота зрения в среднем составила 0,06±0,04. Офтальмоскопически субретинально определялась фиброзная ткань, могла выявляться незначительная экссудативная отслойка нейроэпителия. В некоторых случаях офтальмоскопировались геморрагии. По данным микропериметрии фиксация была нестабильной. Размер области фиксации составлял 6,0–8,0°. Центр области фиксации был расположен эксцентрично в 7–10° от фовеа. Было выявлено грубое нарушение световой чувствительности на 18,9 дБ, со средним значением 0,1±0,05дБ.
  
  Результаты и обсуждение. У пациентов первой группы после однократной инъекции препарата Луцентис отмечалось незначительное улучшение остроты зрения, которая в среднем составила 0,5±0,04. Точка фиксации оставалась стабильной. Во всех случаях отмечалась центральность фиксации. Показатели световой чувствительности улучшились на 3,2 дБ, средние показатели составили 8,9±0,1 дБ.
  У пациентов второй группы острота зрения улучшилась и в среднем составила 0,3±0,08. Отмечено более центральное формирование новой точки фиксации, в 2–4° от фовеа. При наложении данных фиксационного теста на цифровую фотографию глазного дна эта область соответствовала границе остаточной экссудативной отслойки сетчатки и классической неоваскулярной мембране. У 5 пациентов (38,5 %) отмечалось усиление нестабильности фиксации, что вероятнее всего было связано с непривычностью месторасположения новой точки фиксации. Такие пациенты не отмечали улучшения качества зрения в послеоперационном периоде, несмотря на офтальмоскопическую картину уменьшения отека сетчатки. Улучшения средних показателей световой чувствительности поля зрения на 45° с центром в области точки фиксации выявлено не было, что связано со смещением центрального поля зрения и формированием новой точки фиксации на границе функционально активной ткани и ткани с грубыми дефектами световой чувствительности.
  У пациентов третьей группы острота зрения улучшалась, если до лечения выявлялись признаки активности процесса. У 7 пациентов острота зрения улучшилась и в среднем составила 0,08±0,02. По данным микропериметрии фиксация после лечения оставалась нестабильной. Выявлено смещение точки фиксации к центру при наличии экссудативной отслойки нейроэпителия до лечения. Новая точка фиксации располагалась в 4–6° от фовеа, что соответствовало границе фиброзной ткани. Показатели световой чувствительности улучшились на 0,1 дБ и в среднем составили 0,25±0,06.
  Выводы. У пациентов с влажной формой ВМД на фоне лечения происходит улучшение функциональных показателей сетчатки. Улучшение качества фиксации и параметров световой чувствительности зависит от исходных клинических особенностей патологического процесса.