Динамика изменений эпителиально-эндотелиального роговичного комплекса в ранний послеоперационный период после ИАГ-дисцизии вторичной катаракты

    Актуальность

    Несмотря на развитие современных технологий факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярных линз, нередко ее осложнением в отдаленном послеоперационном периоде является вторичная катаракта. Последняя представляет из себя послеоперационную пролиферацию и миграцию эпителиальных клеток из герминативной зоны в центральную оптическую зону, либо фиброзную метаплазию задней капсулы хрусталика [1, 2, 5, 7].

    Частота вторичной катаракты после ФЭК составляет от 3,3 до 50% случаев [1, 2, 6, 10, 11]. В первые 2 года после экстракции катаракты она наиболее высока – от 10 до 50 %. Частота фиброза задней капсулы отмечается чаще при имплантации ИОЛ из гидрофобного материала 87% [11].

    Лечение вторичной катаракты как правило выполняется амбулаторно, методом ее ИАГ-дисцизии [1, 2, 3, 13].

    Механизмом формирования импульса иттрий-алюминиевым гранатом, активированного неодимом в ИАГ лазерах (длина волны 1,0645 мкм) является генерация сильных сфокусированных световых импульсов, характеризующихся ультракоротким действием (10-9-11 сек). Создаваемое импульсом электромагнитное поле обусловливает ионизацию среды в его фокусе, что рождает плазму, которая, расширяясь с большой скоростью в направлении источника излучения, образует кавитационный пузырек. При его микровзрыве, за счет ударной волны разрываются ткани.

    При капсулотомии обычно применяют энергию в импульсе в пределах 0,6-3,0 мДж [9, 15]. Несмотря на кажущуюся простоту методики ИАГ-дисцизии, она может приводить к целому ряду осложнений. Наиболее часто это проявляется реактивным подъемом ВГД (20-43%) [7], повреждением ИОЛ (в среднем до 20%) [14]. Как правило, данные осложнения не оказывают существенного влияния на зрительные функции, подъем ВГД купируется консервативным лечением. Кроме того, создается риск ретинальных осложнений: макулярный отек – 0,9%; отслойка сетчатки – 0,08-2% случаев [7].

    Поскольку лазерный луч проходит через роговицу, достаточную опасность представляет повреждение эндотелия роговицы и развитие послеоперационной кератопатии, которая может приводить в 2,1-7,3% случаях к эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы [4, 7, 12].

    В нашей клинике выполнению ИАГ-дисцизии вторичной катаракты придается большое значение [5, 8, 10, 11]. В связи с тенденцией перехода хирургии вторичной катаракты на амбулаторный уровень проблемы сохранности эпителиально-эндотелиального роговичного комплекса становится наиболее острой.

    Объективным критерием состояния эндотелия роговицы, как известно, является оценка числа эндотелиальных клеток в 1 мм², толщины эпителиальных клеток, измеряемая на эпителиальной карте роговицы в микронах. Тем не менее, в литературе мы не нашли работ по исходному состоянию данных показателей роговицы сразу после выполнения ИАГ-дисцизии вторичной катаракты. Ввиду этого мы решили выполнить данное исследование.

    Цель

    Оценка динамики состояния эндотелия и эпителия роговицы в раннем послеоперационном периоде ИАГ-дисцизии вторичной катаракты у пациентов со вторичной катарактой.

    Материал и методы

    Клинический материал составил 16 глаз с помутнениями задней капсулы после ФЭК (14 пациентов). ФЭК была выполнена от 1 до 3 лет назад. Всем пациентам в капсульный мешок были имплантированы заднекамерные модели ИОЛ.

    Возраст пациентов варьировал от 57 до 79 лет (в среднем 68 лет). Среди них было 6 мужчин и 8 женщин. Острота зрения составила от 0,1 до 0,7 (в среднем, 0,4±0,3). Уровень ВГД по Маклакову варьировал от 16 до 24 мм рт.ст. (в среднем 20 мм рт.ст.). Все глаза были спокойны, в 4 глазах имел место фиброз задней капсулы 2-3 степеней, в 12 глазах выявлены шары Эльшнига. Положение ИОЛ во всех глазах было в капсульном мешке, центрировано.

    Всем пациентам проведена визометрия с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ); биомикроскопия переднего отрезка глаза, офтальмоскопия с бесконтактными асферическими линзами: 60,0 и 90,0 дптр; тонометрия по Маклакову.

    Во всех случаях выполнялась ИАГ-дисцизия, использовался комбинированный лазер Visulas YAG III Combi (длина волны 1,064 мкм) (ZEISS, Германия). В процессе дисцизии формировалась оптическая зона до 2-3 мм в диаметре. При наличии шаров Адамюка-Эльшнига производилось крестообразное вскрытие задней капсулы с последующим отсечением от основания четырех образованных лоскутов. Энергия в импульсе составляла 0,6-1,0 мДж, количество импульсов варьировало от 53 до 100. В случае фиброза задней капсулы хрусталика проводилось последовательное круговое формирование дисцизионного окна. Энергия в импульсе составляла 0,8-1,2 мДж, количество импульсов варьировало от 67 до 126.

    Применялась контактная линза Abraham Capsulotomy (США), позволяющая осуществлять более точную фокусировку лазерного луча и дополнительно иммобилизовать глазное яблоко от нежелательных микродвижений.

    Всем пациентам оценивалось состояние роговицы: исходно и через 2-2,5 часа после ИАГ-дисцизии. Использовался метод биомикроскопии: прозрачность всех слоев роговицы, наличие локальных помутнений и рубцов роговицы. Проводился также подсчет числа эндотелиальных клеток роговицы (эндотелиальный микроскоп EM-3000, Tomey, Япония); оценивалась толщина эпителиальных клеток (ОСТ AngioVue для системы RTVue XR OCT Avanti (Optovue, США).

    Результаты и обсуждение

    Исходно у всех пациентов слои роговицы были прозрачными, отсутствовали какие-либо помутнения и рубцы роговицы. Число эндотелиальных клеток составляло от 1411 до 2558 на 1 мм² (в среднем, 1984). Толщина эпителиальных клеток варьировала от 46 до 52 мкм (в среднем 49 мкм) в 6,00 мм эпителиальной карты роговицы.

    Во всех глазах ИАГ-дисцизия была выполнена запланировано, получено дисцизионное отверстие. У пациентов с фиброзом и утолщением задней капсулы энергия варьировала от 0,8-1,2 мДж, количество импульсов составляло до 126. При наличии шаров Эльшнига энергия импульса составляла от 0,6-1,0 мДж, количество импульсов до 100.

    После проведения ИАГ-дисцизии всем пациентам для профилактики реактивного подъема ВГД назначался однократно перорально Диакарб 0,25г 1 таб., однократная инстиляция 0,5% р-ра Тимолола, на 7-10 дней 1 раз в день были назначены инстилляции капель Броксинак 0,09% (фарм. группа нестероидных противовоспалительных препаратов).

    При исследовании визометрии через 2 часа после операции у всех пациентов произошло повышение остроты зрения. Ее значения без оптической коррекции составили: от 0,6 до 1,0 (МКОЗ). Уровень ВГД варьировал от 13 до 23 мм рт.ст. Глубжележащие среды и глазное дно были без динамики.

    В 3 глазах развилась кератопатия (локальный отёк эпителия). Ее частота и интенсивность не имела значительных различий как при фиброзе задней капсулы, так и при вторичной катаракте. Ее проявления были купированы на 2-е сутки.

    Нами была изучена динамика изучаемых показателей в общей совокупности глаз. Кроме того, проведен их сравнительный анализ отдельно в группах глаз с кератопатией и без нее.

    Число эндотелиальных клеток роговицы через 2 часа после ИАГ-дисцизии в среднем составило 1930±85 на 1 мм². Оно не имело значимых отличий от исходных значений. Кроме того, нами не обнаружена значимая разница числа эндотелиальных клеток интактных глаз (в среднем 1959) и 3 глаз с кератопатией (в среднем 1786).

    Толщина эпителиальных клеток через 2 часа после ИАГ-дисцизии варьировала от 44 до 51 мкм (в среднем 48±2 мкм) эпителиальной карты роговицы. Отсутствовала значимая разница с её исходными значениями. Для более объективного суждения о наличии каких-либо изменений эндотелиальных клеток роговицы необходимы сроки наблюдения, не менее 6-12 мес.

    Выводы

    1. В исследуемой совокупности глаз после ФЭК с наличием клинически значимых помутнений задней капсулы вторичная катаракта составила 75%, фиброз 2-3 степеней – 25%.

    2. Проведенная ИАГ-дисцизия задней капсулы позволила сформировать оптическое отверстие во всех глазах, что существенно повысило остроту зрения у пациентов.

    3. Нами не обнаружено достоверных изменений числа клеток эндотелия и толщины эпителиальных клеток через 2-2,5 часа послеоперационного периода ИАГ-дисцизии в сравнении с их исходными значениями.