
Рис. 1. Динамика суммарной световой чувствительности при классической неоваскулярной мембране на фоне антивазопролиферативной терапии

Рис. 2. Динамика показателей суммарной световой чувствительности при классической неоваскулярной мембране на фоне антивазопролиферативной терапии
«Влажная» (экссудативная, неоваскулярная) форма ВМД проявляется развитием отека макулярной области сетчатки вследствие прорастания новообразованных сосудов из хориоидеи с формированием хориоидальной неоваскуляризации. Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) – типовой патологический процесс, характеризующийся пролиферацией сосудов хориоидеи. Новообразованные сосуды могут прорастать как под пигментным эпителием сетчатки, так и над ним с развитием фиброваскулярных тяжей и мембран под пигментным (скрытая неоваскулярная мембрана) и (или) под нейроэпителием сетчатки (классическая неоваскулярная мембрана). Новообразованные сосуды очень хрупкие и легко проницаемые, что приводит скоплению крови и жидкости в сетчатке [6].
В настоящее время в терапии влажной формы ВМД широко применяются ингибиторы ангиогенеза [2]. Наиболее широкое распространение в лечении данного заболевания получил препарат ранибизумаб. Ранибизумаб относится к группе анти-VEGF препаратов, конечной целью применения которого является редукция новообразованных сосудов с резорбцией отека в центральной области сетчатки. Ранибизумаб вводится непосредственно в стекловидное тело глазного яблока (интравитреально). Наиболее часто применяют трехкратное введение препарата.
Несмотря на значительный интерес исследователей к проблеме лечения данной патологии, остается не полностью изученным вопрос относительно динамики изменения некоторых морфологических и функциональных параметров сетчатки на фоне интравитреального введения ранибизумаба. Особый интерес вызывает изменение такого особо важного ретинального структурного элемента, как слой фоторецепторов, представленного высокодифференцированными светочувствительными нервными клетками и неоваскулярной мембраны – патоморфологической структуры, образованной патологическими кровеносными сосудами, врастающими в слои сетчатки из сосудистой оболочки.
Исследование данного вопроса способствует возможности более детального понимания динамики развития заболевания, прогнозирования протекания патологического процесса на фоне данного лечения [7, 8].
Цель
Оценить динамику морфофункциональных показателей центральной области сетчатки при «влажной» форме возрастной макулярной дегенерации на фоне трехкратного интравитреального введения препарата ранибизумаб.
Материал и методы
Обследованы 76 пациентов (76 глаз) с классической неоваскулярной мембраной. Всем пациентам проводилось трехкратное интравитреальное введение 0,05 мл (0,5 мг) ингибитора ангиогенеза ранибизумаба (ЛСР-004567/08, 2008-06-16 от Novartis Pharma Stein AG, Швейцария).
Для диагностики и оценки результатов лечения были использованы клинические и статистические методы исследования. Всем пациентам проводилась биомикроскопия, офтальмобиомикроскопия с использованием асферической линзы 78 D, оптическая когерентная томография (RetinaScan-3000, Nidek) и микропериметрия (MP1 Microperimeter, Nidek Technologies).
При проведении микропериметрии применяли стандартный стимул размером 0,43° (Goldmann III) и длительностью 200 мс. Использовали автоматическую программу, тестирующую 45 точек в 4 секторах с центром в области проекции фиксации взгляда.
Сроки послеоперационного наблюдения составили 3 месяца.
Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программ Microsoft Excel 97, Statistica 6.0. Использовали критерий Вилкоксона, критерий Фридмана. Критический уровень значимости при проверке гипотез p<0,05.
Результаты и обсуждение

Рис. 3. Динамика изменения локализации точки фиксации взора при классической неоваскулярной мембране на фоне антивазопролиферативной терапии

Рис. 4. Смещение точки фиксации взора у пациентов с классической неоваскулярной мембраной на фоне антивазопролиферативной терапии по данным микропериметрии до лечения (а) и после лечения (б).
Подобная положительная динамика наблюдается и при проведении дифференциальной секторальной оценки. Так, при анализе изменения данных микропериметрии I сектора выявлено повышение показателей от 8,63±3,68 дБ до 13,26±3,11 дБ после первой инъекции, 13,85±1,96 дБ — после второй и 15,41±1,48 дБ — после третьей инъекции препарата (p<0,05).
Микропериметрия II сектора также показала повышение показателей от 8,29±2,17 дБ до 12,28±2,83 дБ после первой инъекции, 13,83±2,19 дБ — после второй и 15,17±2,19 дБ — после третьей инъекции препарата (p<0,05).
Выраженный положительный скачок показателей в I и II cекторах сетчатки определялся уже после первого введения медикамента.
В III и IV секторах (центральные отделы), наоборот, выявляется плавная линейная динамика повышения функциональных показателей. Световая чувствительность в III секторе повышается от 7,38±3,46 дБ до 9,6±1,75 дБ после первой инъекции, до 9,58±2,64 дБ — после второй инъекции и составила в среднем 11,79±1,92 дБ после трехкратного введения ранибизумаба.
В IV секторе световая чувствительность сетчатки до введения препарата составила 6,32±2,96 дБ, после однократного введения препарата – 8,55±1,49 дБ, после второго курса антивазопролиферативной терапии – 9,92±3,16 дБ и 14,29±4,11 дБ — после третьей инъекции (p<0,05).
Таким образом, антивазопролиферативная терапия повышает показатели световой чувствительности сетчатки при формировании ХНВ над интерфейсом ПЭС (классическая неоваскулярная мембрана). Наблюдается положительная линейная зависимость кратности введения препарата и функциональной активности изучаемой структуры (рис. 2).
При проведении фиксационного теста у пациентов с классической неоваскуляризацией после каждого курса терапии выявлено смещение точки фиксации взора в центральный отдел сетчатки (рис. 3).
После первой инъекции показатели фиксационного теста изменяются от 3,29о±2,71о до 1,39о±0,91о. При последующих инъекциях положение точки фиксации взора практически не изменяется и остается на указанном уровне (рис. 4).
При проведении ОКТ на фоне антивазопролиферативной терапии выявлена положительная динамика морфологических показателей сетчатки в виде нормализации толщины фоторецепторного слоя и уменьшения толщины участка неоваскуляризации.
На фоне трехкратного введения ранибизумаба наблюдается выраженное уменьшение морфологических параметров мембраны: уменьшение высоты до 13,31±81,33 мкм (p<0,05 в сравнении с результатами до лечения — 43,21±15,73 мкм), уменьшение площади до 900±100 мкм (p<0,05 в сравнении с показателями до лечения — 2000±300 мкм). Причем после первой инъекции высота неоваскулярной мембраны уменьшилась до 20,29±17,84 мкм (p<0,05 в сравнении с показателями до лечения), после второй инъекции – до 14,39±9,83 мкм (рис. 5).

Рис. 5. Динамика морфологических показателей неоваскулярной мембраны и фоторецепторного слоя на фоне антивазопролиферативной терапии у пациентов с классической неоваскулярной мембраной

Рис. 6. Динамика изменения общего профиля и толщины сетчатки на фоне антивазопролиферативной терапии
Общая толщина сетчатки области фовеа после трехкратного интравитреального введения блокатора роста новообразованных сосудов изменилась от 367,22±122,84 мкм до более соответствующих нормальным значениям показателя – 253,44±118,4 мкм. После первой инъекции суммарная высота сетчатки в фовеолярной зоне уменьшилась до 331,15±72,98 мкм, после второй инъекции – до 283,71±39,41 мкм (p<0,05) (рис. 6).
Таким образом, антивазопролиферативная терапия способствует нивелированию патологического влияния неоваскулярной мембраны в течение всего периода терапии в виде нормализации функциональных и особенно морфологических показателей структур центрального отдела сетчатки. Особенностью динамического изменения морфологии ХНВ является выраженная ответная реакция на проводимую терапию уже после первой инъекции препарата с запуском линейного восстановления структуры сетчатки, что можно считать индикатором дальнейшей перспективности проведения данной терапии.
Выявление закономерностей протекания патологического процесса после антивазопролиферативной терапии при ВМД способствует более детальному и четкому пониманию динамики изменения морфологических и функциональных параметров центральной области сетчатки при данной патологии, возможности прогноза и диагностики данных изменений.