Рис. 1. СКТ-картина пациента 73 лет после каротидной эндартерэктомии внутренней сонной артерииFig. 1. SCT image of a 73-year-old patient after carotid endarterectomy of the internal carotid artery
Рис. 2. Показатель Full до и после леченияFig. 2. Full indicator before and after treatment
Актуальность
Хроническая ишемическая ретинопатия (ХИРП) является одним из проявлений глазного ишемического синдрома (ГИС), который, как правило, приводит к слепоте и инвалидности в случае несвоевременной диагностики и лечения [1–5].
По данным разных авторов, в 70% случаев глаз с ХИРП имеет место дефицит кровоснабжения сетчатки и хориоидеи из-за патологических изменений в сосудах глаза, обусловленный атеросклерозом внутренней сонной артерии (ВСА) [6–10]. В результате недостаточного кровоснабжения в глазничной артерии происходит нарушение регионарной гемодинамики, приводящее к расширению и извитости ретинальных венул, сужению артериол, появлению микроаневризм и интраретинальных геморрагий, ретинальной ишемии, макулярного отека с последующим развитием витреоретинальной пролиферации, гемофтальма и нередко вторичной неоваскулярной глаукомы [3, 11, 12].
Основным патогенетическим методом лечения ХИРП признается каротидная эндартерэктомия (КЭА) ВСА для восстановления кровотока в сосудах головного мозга и артериальной системе глаза [12–16], однако ряд авторов считают оправданным проведение панретинальной лазеркоагуляции (ПРЛК) для устранения ишемии сетчатки [1, 4, 5, 15, 17].
В то же время в литературе имеются данные о том, что на фоне эффективности КЭА ВСА в лечении ГИС, несмотря на восстановление микрокровотока сетчатки и хориоидеи, существует вероятность развития процессов ишемии-реперфузии структур глаза после проведенной операции [18–21]. Данный процесс возникает за счет избыточного количества активных форм кислорода и азота, которые оказывают повреждающее воздействие на сетчатку на фоне асептического воспаления, в результате чего увеличивается проницаемость сосудов, развивается апоптоз клеток, способствующий прогрессированию синдрома ишемической реперфузии (СИР) и повреждению сетчатки, что в конечном счете приводит к нарушению зрения или слепоте [16, 19–23].
Рассматривая роль ПРЛК в лечении ХИРП, можно сделать вывод о том, что полученные исследователями Результаты не дают полного представления о ее эффективности [4, 5, 17]. Согласно данным литературы, стабилизация ретинопатии на поздних стадиях наступает лишь в 36% случаев даже при своевременно выполненной ПРЛК [24]. В остальных случаях происходит прогрессирование ХИРП, обусловленное сохранением хориоидальной и ретинальной ишемии с высоким риском развития осложнений, приводящих к снижению зрительных функций [24].
В связи с вышеизложенным очевидно, что для оценки результатов различных методов лечения ХИРП и качества медико-социальной реабилитации пациентов с данной патологией требуется проведение комплексного исследования микроструктурных изменений макулы и функционального состояния глаз с этой патологией.
Цель
Изучить динамику морфометрических показателей сетчатки и зрительных функций у пациентов с ХИРП тяжелой степени, ассоциированной с гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом ВСА в зависимости от вида лечения.
Материал и методы.
В исследование были включены 96 пациентов (96 глаз) с ХИРП при ГИС, ассоциированным с гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом ВСА. Среди обследованных было 69 мужчин и 27 женщин в возрасте от 60 до 79 лет (в среднем 70,0±5,9 года).
Критерием отбора в исследуемую группу было наличие стеноза ВСА более 70% и признаков ХИРП III (тяжелой) степени, которая, в соответствии с классификацией Л.А. Кацнельсона (1990), характеризовалась наличием расширенных, полнокровных и извитых вен сетчатки, разной степени интенсивности, множественных интраретинальных геморрагий в 4 квадрантах глазного дна от периферии до макулы [7]. При этом для ХИРП не характерно наличие твердых экссудатов, отека диска зрительного нерва, резкого снижения зрительных функций, связанных с макулярным отеком, что важно в дифференциальной диагностике с окклюзией центральной вены сетчатки и ее ветвей.
В зависимости от проведенного метода лечения ХИРП все пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 32 пациента (32 глаза), которым по стандартной методике была выполнена КЭА ВСА на стороне пораженного глаза. В состав 2-й группы были включены 32 человека (32 глаза), которым из-за противопоказаний к реконструктивной хирургии ВСА проводили ПРЛК по следующей методике: первоначально на периферические отделы сетчатки до экватора наносили 1000–1500 коагулятов, а через 2 недели дополнительно наносили еще 1000–1500 коагулятов в зонах экватора сетчатки. В 3-ю группу вошли 32 человека (32 глаза), которым по предложенной нами методике (Патент РФ на изобретение «Способ лечения хронической ишемической ретинопатии» № 2675021, опубл.14.12.2018) сначала была проведена ПРЛК зон неперфузии на периферии сетчатки, затем через 2 недел
Рис. 3. ОКТ макулы пациента 1-й группы с синдромом ишемической реперфузии: а) до лечения; б) после леченияFig. 3. OCT of the macula of a patient from group 1 with ischemic reperfusion syndrome: a) before treatment; б) after treatment
Рис. 4. Офтальмоскопическая картина пациента 69 лет 1-й группы с синдромом ишемической реперфузии: а) до каротидной эндартерэктомии внутренней сонной артерии; б) после каротидной эндартерэктомии внутренней сонной артерии
Fig. 4. Ophthalmoscopic picture of a 69-year-old patient from group 1 with ischemic reperfusion syndrome: a) before carotid endarterectomy of the internal carotid artery; б) after carotid endart erectomy of the internal carotid artery
Всем пациентам в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Хабаровск) согласно договору о научно-практическом сотрудничестве № 01-10/105 от 20.01.2021 проводили спиральную компьютерную томографию (СКТ) брахиоцефальных сосудов на 640 срезовом томографе Aquilion (Canon, Япония) и осмотр ангиохирурга, невролога, а также выполняли КЭА ВСА.
При проведении КЭА ВСА после выделения общей, наружной и внутренней сонных артерий проводили рассечение передней стенки общей сонной артерии (СА) с продлением рассечения на ВСА. Из просвета общей СА и ВСА специальным инструментом (лопаточкой) удаляли тромботические наложения и атеросклеротические бляшки. Просвет сосуда промывали физиологическим раствором с добавлением гепарина, затем разрез на артерии зашивали и заканчивали операцию послойным зашиванием операционной раны с дренированием (рис. 1).
ПРЛК выполняли в зонах ишемии экватора и периферии сетчатки с помощью лазерного коагулятора EasyRet (Quantel Medical, Франция), длина волны — 577 нм, диаметром пятна — 300–400 мкм.
В послеоперационном периоде после ПРЛК все пациенты получали стандартную местную терапию в виде инстилляций в конъюнктивальную полость 0,1% раствора диклофенака в течение 7 дней.
Перед операцией и в различные сроки после ее проведения (14 дней, 1, 3, 6, 12 месяцев) во всех случаях определяли максимальную корригированную остроту зрения (МКОЗ) с помощью фороптера SZP-111 (Carl Zeiss, Германия) и проводили биомикроскопию сетчатки с помощью бесконтактной линзы 90 дптр.
Для оценки показателей толщины сетчатки макулярной области выполняли оптическую когерентную томографию (ОКТ) на приборе RTVue XR Avanti (Optovue, США) в режиме Retina Map, оценивали общую толщину сетчатки — Full (мкм), толщину ее внутренних слоев — Inner (мкм), наружных слоев — Outer (мкм), а также толщину слоя ганглиозных клеток (GCC, мкм). В качестве подтверждения зон макулярной ишемии нами ранее было выполнено исследование данной группе пациентов в режиме HD Angio Retina 6.0, с динамикой в послеоперационном периоде [25].
Для оценки функционального состояния сетчатки с помощью микропериметра MAIA (CenterVue, Италия) исследовали среднюю световую чувствительность (СЧ) макулы в децибелах (дБ).
Фоторегистрация состояния сетчатки проводилась с помощью цифровой фундус-камеры VISUCAM 500 (Carl Zeiss, Германия).
Критерии исключения пациентов из исследования были следующие: наличие сопутствующей патологии сетчатки — осложненная миопия, диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация, врожденные аномалии и последствия воспалительных заболеваний сетчатки, тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей, а также помутнение роговицы и катаракта, кроме начальной с периферическими кортикальными помутнениями. Во всех случаях была исключена вся сочетанная патология.
Статистическая обработка данных клинического исследования выполнялась с использованием программы статистического анализа R версии 4.4.0 (R Core Team, 2024, https://www.R-project.org/). Данные представлены в виде M±σ (среднее и стандартное отклонение) или Me (Q25; Q75) (медиана и квантили) в зависимости от нормальности распределений данных по критерию Шапиро — Уилка. Количественные показатели сравнивались с использованием критерия U Манна — Уитни для независимых и критерия Вилкоксона для связанных выборок. Множественные сравнения в группах производили с учетом поправки Холма — Бонферрони. Отличия считались значимыми на уровне 0,05.
Результаты.
По данным СКТ, причиной ХИРП у всех пациентов был диагностирован гемодинамически значимый атеросклеротический стеноз ВСА от 70 до 91% (в среднем 80,2±5,4%). Динамика общей толщины сетчатки (Full) представлена на рисунке 2.
При анализе исходных показателей общей толщины сетчатки было выявлено, что значимых отличий между группами не было (р>0,05). На 14-й день после проводимого лечения в среднем значения этого показателя оказались значимо выше в 1-й группе в сравнении со 2-й и 3-й группами (р<0,001), что явилось следствием развития СИР в 7 глазах (22%) 1-й группы (рис. 3 а, б).
Возникновение СИР привело к появлению свежих интраретинальных геморрагий, расширению вен сетчатки (рис. 4 а, б).
В этот же срок наблюдения наличие СИР у пациентов 3-й группы было зафиксировано в 3 глазах (9%), что не повлияло на показатель Full через 14 дней после лечения (р>0,05) по сравнению с исходом, рост которого оказался максимальным в 1-й группе (р<0,05). На наш взгляд, этот эффект можно объяснить меньшей патологической реакцией ретинального микрокровотока вследствие разрушения зон ишемии, предшествующей ПРЛК в глазах 3-й группы.
В дальнейшем (в сроки наблюдения от 1 до 6 месяцев) показа
Рис. 5. Офтальмоскопическая картина пациента 75 лет 2-й группы: а) до панретинальной лазеркоагуляции; б) после панретинальной лазеркоагуляции
Fig. 5. Ophthalmoscopic picture of a 75-year-old patient from group 2: a) before panretinal laser coagulation; б) after panretinal laser coagulation
Рис. 6. Показатель Inner до и после лечения
Fig. 6. Inner indicator before and after treatment
Через 12 месяцев после проведенного лечения произошло значимое увеличение показателя Full во 2-й группе в сравнении с исходной (р<0,05), тогда как в 1-й и 3-й группах этот показатель соответствовал исходному (р>0,05). Вышеуказанные изменения были вызваны прогрессированием ХИРП в 23 глазах (72%) на фоне неустраненной регионарной ишемии (рис. 5 а, б).
Динамика толщины внутренних слоев (Inner) сетчатки представлена на рисунке 6.
В ходе исследования исходных данных толщины внутренних слоев сетчатки (Inner) установлено, что между группами не наблюдалось статистически значимых различий (р>0,05). В последующем, на 14-й день после лечения, так же как и у показателя Full, наибольшее значимое транзиторное увеличение медианы, в сравнении с исходным, было выявлено в 1-й группе, что также было связано с СИР (р<0,001).
К финальному сроку наблюдения так же, как и в динамике исследования показателя Full, произошло увеличение показателя Inner во 2-й группе вследствие прогрессирования ХИРП, значения которого были значимо
выше, чем в 1-й и 3-й группах (р<0,001).
Динамика толщины наружных слоев сетчатки представлена на рисунке 7.
При анализе исходной толщины наружных слоев сетчатки (Outer) не было выявлено статистически значимых различий между изучаемыми группами (р>0,05).
Аналогично с предыдущими показателями толщины сетчатки, на 14-й день наблюдения произошло значимое транзиторное увеличение Outer вследствие развития СИР в 1-й группе (р=0,03), тогда как прогрессирование ХИРП привело к увеличению показателя Outer во 2-й группе в финальном сроке наблюдения (р<0,001) при соответствии медиан этого показателя 1-й и 3-й группы исходному в этот период (р<0,05).
Показатель толщины слоя ганглиозных клеток сетчатки представлен на рисунке 8.
Анализ динамики толщины слоя ганглиозных клеток показал, что во всех группах, по сравнению с исходным, произошло его уменьшение к финальному сроку наблюдения (р<0,05).
Показатель СЧ макулы представлен на рисунке 9.
Во всех случаях исходные показатели СЧ макулы не имели значимых межгрупповых различий (р>0,05).
Развитие СИР на 14-й день в 1-й группе привело к значимому снижению показателя СЧ (р<0,05) в сравнении с исходом. В последующем, к финальному сроку наблюдения, показатель СЧ значимо увеличился во всех группах в сравнении с исходными значениями (р<0,05), при этом наибольшее увеличение отмечалось в 3-й группе, наименьшее — в 2-й группе (р<0,05). При этом на промежуточных этапах наблюдения отмечалось отсутствие колебаний СЧ у пациентов 3-й группы на фоне постепенного повышения этого показателя, что свидетельствует о положительном влиянии комбинированного метода лечения ХИРП на данный показатель.
Динамика МКОЗ представлена на рисунке 10.
Исходные показатели МКОЗ во всех группах до лечения были сопоставимы (р>0,05). Произошедший СИР через 14 дней после лечения у пациентов 1-й группы закономерно привел к значимому снижению МКОЗ в этих глазах (р<0,001), в даль
Рис. 7. Показатель Outer до и после лечения
ig. 7. Outer indicator before and after treatmen
Рис. 8. Показатель толщины слоя ганглиозных клеток до и после лечения
Fig. 8. Ganglion cell layer thickness index before and after treatment
Обсуждение
Проведенные исследования динамического состояния микроструктурных изменений макулы и зрительных Рис. 9. Данные световой чувствительности до и после лечения Fig. 9. Light sensitivity data before and after treatment функций у пациентов с ХИРП показали, что изучаемые параметры зависят от метода проведенного лечения.
Прежде всего необходимо отметить, что после проведения КЭА ВСА частота СИР составила 22%, а после комбинированного лечения — 9%, что, при отсутствии литературных данных о частоте указанного осложнения, можно признать как впервые выявленное. Развитие данного осложнения через 2 недели после проведенного лечения приводило к увеличению толщины сетчатки в макулярной области, но было транзиторным в 1-й и 3-й группах и к концу наблюдения практически отсутствовало.
Анализ зрительных функций также показал, что при наличии снижения МКОЗ в 1-й группе через 14 дней после лечения произошел возврат этого показателя к исходному к концу наблюдения, тогда как МКОЗ пациентов 3-й группы не претерпевала изменений.
Предложенный комбинированный метод лечения ХИРП отличается большей эффективностью, что подтверждается меньшими колебаниями МКОЗ и морфометрических показателей сетчатки в макуле в глазах 3-й группы на фоне лечения в сравнении с 1-й группой. В сравнении с КЭА ВСА предшествующая ПРЛК, на наш взгляд, эффективно устраняет зоны ретинальной ишемии и тем самым снижает патологический эффект СИР.
Поскольку одним из критериев включения для проведения лечения следует рассматривать сохранность зрительных функций, динамика показателя СЧ оправдывает проведение комбинированного лечения у максимально большого количества пациентов для сохранения функционального состояния макулы.
Наименее эффективным методом лечения ХИРП следует признать проведение одной лишь ПРЛК, поскольку выявленная частота прогрессирования этой патологии после применения данного вида хирургии составила 72%, что соответствует данным литературы [24].
Практически во всех глазах отмечались не только патологические микроструктурные изменения в макуле, но и снижение МКОЗ, повышение толщины сетчатки к конечному сроку наблюдения.
При этом показатель толщины слоя ганглиозных клеток во всех группах к концу наблюдения был значимо ниже по сравнению с исходным (р<0,05), что подтверждает факт влияния СИР, а также недостаток регионарного кровотока сетчатки [19–21, 23, 26].
Заключение.
Проведенные исследования выявили различную эффективность способов лечения ХИРП на основе анализа динамики микроструктурных изменений макулы и зрительных функций.
Возможно, именно изменения толщины сетчатки в макуле у пациентов с ХИРП в динамике обусловливают изменения МКОЗ и СЧ.
Наиболее эффективным методом, позволяющим минимизировать развитие СИР и снижение зрительных функций у пациентов с ХИРП, является предложенный комбинированный метод лечения данной патологии, предусматривающий предварительное проведение ПРЛК с последующим выполнением КЭА ВСА.
Наименее эффективным методом лечения ХИРП является проведение монотерапии в виде ПРЛК, поскольку прогрессирование ретинопатии было выявлено в 72% глаз 2-й группы.
Информация об авторах
Владислав Валерьевич Тузлаев, врач-офтальмолог отделения хирургии катаракты № 1 Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1601-9294
Павел Львович Володин, д.м.н., зав. отделом лазерной хирургии сетчатки ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid. org/0000-0003-1460-9960
Алексей Владимирович Васильев, к.м.н., зав. отделением хирургии катаракты № 1, врач-офтальмолог Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001- 9712-0276
Максим Валерьевич Пшеничнов, к.м.н., директор Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; ассистент кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https:// orcid.org/0000-0002-4879-1900
Рис. 9. Данные световой чувствительности до и после лечения
Fig. 9. Light sensitivity data before and after treatment
Рис. 10. Результат максимальной корригированной остроты зрения до и после лечения
Fig. 10. The result of best corrected visual acuity before and after treatment
Ярослав Евгеньевич Пашенцев, младший научный сотрудник Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https:// orcid.org/0000-0001-5446-0633
Information about the authors
Vladislav V. Tuzlaev, Ophthalmologist of the Department of Cataract Surgery No. 1 of the Khabarovsk branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery State Institution, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003- 1601-9294
Pavel L. Volodin, Doctor of Sciences in Medicine, Head of the Laser Retinal Surgery Department of S. Fyodorov Eye Microsurgery State Institution, Moscow, volodinpl@mntk.ru, https://orcid.org/0000-0003-1460-9960
Alexei V. Vasiliev, PhD in Medicine, Head of the Department of Cataract Surgery No. 1 of the Khabarovsk branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery State Institution, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001- 9712-0276
Maksim V. Pshenichnov, PhD in Medicine, Director of the Khabarovsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery State Institution, naukakhvmntk@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4879-1900
Dmitrii V. Breev, Head of the Cardiac Surgery Department No. 4 with Resuscitation and Intensive Care Units of S. Fyodorov Eye Microsurgery State Institution, Cardiovascular surgeon, Breyev79@mail.ru, https://orcid. org/0000-0002-2894-5116
Iaroslav E. Pashentsev, Junior Researcher of the Khabarovsk branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery State Institution, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5446-0633
Вклад авторов в работу:
В.В. Тузлаев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.
П.Л. Володин: написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
А.В. Васильев: написание текста, редактирование.
М.В. Пшеничнов: написание текста, редактирование.
Д.В. Бреев: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.
Я.Е. Пашенцев: статистическая обработка данных, существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, редактирование.
Authors’ contribution:
V.V. Tuzlaev: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.
P.L. Volodin: writing, editing, final approval of the version to be published.
A.V. Vasiliev: writing, editing.
M.V. Pshenichnov: writing, editing.
D.V. Breev: collection, analysis and processing of material, writing.
Ia.E. Pashentsev: statistical data processing, significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, editing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила: 09.10.2024
Переработана: 12.11.2024
Принята к печати: 17.01.2025
Originally received: 09.10.2024
Final revision: 12.11.2024
Accepted: 17.01.2025
