Рис. Изменения колебательных движений глаз после инъекции БТА в горизонтальные глазодвигательные мышцы
Fig. Changes in oscillatory eye movements after injection of BTA into the horizontal oculomotor muscles
Таблица Характеристика пациентов по амплитуде нистагма
Table Features of patients according to the amplitude of nystagmus
Нистагм бывает врожденным (обнаруживается сразу или через несколько месяцев после рождения, появляется без видимой патологии глаза) и приобретенным на фоне сопутствующей офтальмологической патологии (врожденная катаракта, органическое поражение зрительного анализатора, дегенерация сетчатки и др.). Кроме патологии со стороны органа зрения, нистагм может быть проявлением неврологических заболеваний, а также наблюдаться при нарушении вестибулярного аппарата [1, 2].
У пациентов с нистагмом отмечается снижение остроты зрения, которое может быть связано с первоначальным органическим поражением органа зрения, а также с нарушением фиксации взора, которое приводит к нарушению физиологического развития структур глаза для дальнейшего формирования высокой остроты зрения [3].
На протяжении многих лет перед специалистами в области офтальмологии, неврологии и оториноларингологии стоит вопрос о решении такой сложной задачи, как лечение нистагма. При лечении нистагма используются медикаментозная терапия (миорелаксанты системного действия, противоэпилептические, ноотропные и витаминные препараты), консервативное (назначение оптической коррекции, плеоптическое лечение) и хирургическое лечение (операция Кестенбаума–Андерсона, тенотомия четырех прямых глазодвигательных мышц, резекция внутренних прямых мышц и др.) [3–5].
При применении миорелаксантов системного действия, противоэпилептических препаратов пациенты испытывают головокружение, головную боль, тошноту. Ноотропные и витаминные препараты, используемые для лечения нистагма, направлены на улучшение кровоснабжения и не влияют на колебательные движения глаз. Консервативная терапия способствует улучшению зрительных функций, но эффективность ее применения низкая и практически не оказывает влияние на амплитуду нистагма [5]. Суть хирургического лечения заключается в том, чтобы изменить тонус мышц, положение «зоны покоя» в срединное положение, уменьшить нервно-мышечное воздействие путем переноса места прикрепления мышц или резекции части мышечных волокон.
Оперативное лечение связано с длительным нахождением под наркозом, образованием рубцов конъюнктивы, фиброза тканей, появлением дополнительного угла косоглазия в послеоперационном периоде, что требует повторного хирургического вмешательства.
Впервые ботулотоксин типа А (БТА) был применен в офтальмологической практике при косоглазии в 1981 г. A. Scott [6]. Положительный эффект был отмечен у 42 пациентов с горизонтальным косоглазием в течение 411 дней с момента последней зарегистрированной инъекции. Применение БТА в офтальмологической практике продемонстрировало свою безопасность: препарат воздействует локально без системного влияния. С 90-х годов ХХ века активное использование хемоденервации БТА получило благодаря ведущему специалисту в Европе R. Gomez de Liano, опыт которой мы используем в нашей клинике ГБУЗ НПЦ специализированной помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения г. Москвы [7]. За долгие годы применение ботулотоксина доказало свою эффективность в офтальмологической практике при лечении косоглазия [2, 5–23]. Существует несколько способов введения ботулотоксина, в том числе ретробульбарное введение и введение непосредственно в экстраокулярные мышцы открытым способом через разрез конъюнктивы. Данные методики связаны с риском образования гематом, большой травматизацией [7, 12–17] и требуют поиска новых, менее травматичных методик. Несмотря на существующий опыт, применение БТА в лечении нистагма у детей очень редкое и оценка противоречивая [18, 20, 23].
В России таких наблюдений нет, что заставило нас провести данное исследование.
Цель.
Повысить эффективность лечения нистагма у детей при помощи БТА.
Материал и методы
Исследование было проведено на добровольной основе в соответствии с этическими принципами проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов исследования согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации [5]. Исследование проводилось по согласованию с этическим комитетом ФГАОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ России и ГБУЗ НПЦ специализированной помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗ г. Москвы. Введение БТА в экстраокулярные горизонтальные глазодвигательные мышцы проводилось после получения информированного согласия родителей.
Всего обследованы 25 пациентов (50 глаз).
Средний возраст пациентов составил 38,40±28,42 месяца. Срок наблюдения – 6 месяцев.
Критерии включения: пациенты с постоянным нистагмом.
Критерии исключения: пациенты без нистагма, с непостоянным нистагмом.
Исследование эффективности проводилось на основании оценки колебательных движений глаз: полная эффективность отмечалась при отсутствии неконтролируемых движений глаз, частичная эффективность – при уменьшении периодичности и амплитуды колебательных движений.
В нашей клинике разработана методика малотравматичного введения БТА при помощи специального пинцета для захвата мышцы, что снижает травматизацию тканей. В результате этого послеоперационное лечение протекает легче, отмечаются небольшая гиперемия и отечность конъюнктивы в местах инъекций, которая проходит в течение 5–10 дней без необходимости дополнительного назначения лечения.
Всем пациентам инъекция БТА проведена в горизонтальные экстраокулярные мышцы.
Использованы дозировки от 1,5 до 8,0 ЕД БТА (средняя дозировка составила 3,37±1,23 ЕД). Подбор дозировок производился с учетом амплитуды нистагма: при мелкоразмашистом нистагме средняя дозировка составила 2,5±0,41 ЕД, при крупноразмашистом нистагме – 3,84±1,29 ЕД, при смешанном – 2,81±1,29 ЕД, при нистагме с ротационном компонентом – 4,20±2,36 ЕД.
Хемоденервация проводилась под контролем микроскопа Carl Zeiss LUMERA-T S88 в условиях операционной хирургического стационара под масочным наркозом. Инъекция производилась с использованием специального хирургического пинцета, разработанного нами, для захвата глазодвигательных мышц, позволяющего исключить вскрытие оболочек глазного яблока, тем самым минимизируя травматизацию тканей и сокращая период восстановления после операции.
В группу наблюдения вошли пациенты с различной амплитудой нистагма: у 8 (32,0%) пациентов был выявлен смешанный нистагм, у 8 (32,0%) детей – крупноразмашистый нистагм, у 4 (16,0%) – мелкоразмашистый нистагм. У 5 (20,0%) пациентов был выявлен нистагм с ротационным компонентом (таблица).
Результаты
По эффективности лечения все пациенты были разделены на 4 группы: 1-я группа – пациенты, у которых нистагм исчез после введения БТА; 2-я группа – пациенты, у которых было выявлено уменьшение периодичности нистагма; 3-я группа – пациенты, у которых было выявлено уменьшение амплитуды нистагма; 4-я группа – пациенты, у которых отсутствовал эффект от хемоденервации при помощи БТА.
Как видно из рисунка, на первом месяце наблюдения у 2 (8,0%) пациентов уменьшилась периодичность нистагма, у 21 (84,0%) пациента было отмечено снижение амплитуды колебательных движений глаз.
При последующем наблюдении в течение еще 2 месяцев отмечалась положительная динамика, на 3-м месяце наблюдения увеличилось количество пациентов с непостоянным нистагмом (7 пациентов, 28,0%), уменьшение амплитуды было замечено у 15 (60,0%) пациентов.
Через 4 месяца наблюдения у одного (4,0%) пациента нистагм нивелировался, а у 20 (80,0%) пациентов сохранялся частичный эффект от хемоденервации БТА, из них у 9 (36,0%) детей нистагм проявлялся периодически (при волнении), у 11 (44,0%) пациентов наблюдалось уменьшение амплитуды колебательных движений.
Через 5 месяцев и до конца периода наблюдения была выявлена следующая динамика – у 2 (8,0%) пациентов нистагм нивелировался, у 19 (76,0%) детей сохранялся положительный эффект в виде снижения периодичности и амплитуды колебательных движений глаз.
У 3 (12,0%) пациентов в течение 2 месяцев наблюдения отмечалось уменьшение амплитуды колебательных движений, затем был выявлен регресс нистагма. У одного (4,0%) пациента частичная эффективность лечения сохранялась до 3 месяцев наблюдения, после этого нистагм возобновился. Полагаем, что вышеназванная динамика вызвана органическим поражением зрительного анализатора и головного мозга у данной группы детей.
Выводы
Метод хемоденервации глазодвигательных мышц при помощи БТА показал высокую эффективность (84,0%) при лечении постоянного нистагма у детей. В конце периода наблюдения в 8,0% случаев отсутствовали колебательные движения глаз, а в 76% случаев было выявлено уменьшение периодичности и амплитуды колебательных движений глаз. У 4 (16%) пациентов к концу наблюдения был выявлен регресс эффективности.
Хемоденервация глазодвигательных мышц создает физиологические условия для формирования фузии, повышения остроты зрения, нивелирования амблиопии, развития зрительных функций у детей в сенситивный период.
Преимущества метода хемоденервации при помощи БТА перед хирургическими методами заключаются в короткой продолжительности лечебной процедуры с минимальной травматичностью, в снижении негативных эффектов, возникающих в ходе общего обезболивания, коротком периоде послеоперационной реабилитации, в отсутствии формирования вторичных рубцовых изменений тканей и возможных тракций наружных мышц глаза, которые могут формироваться при традиционной хирургической методике.
© Сидоренко Е.И., Останина И.А., Мигель Д.В., Сидоренко Е.Е., Суханова И.В., Росельо Кесада Н.М., 2022
Информация об авторах
Евгений Иванович Сидоренко, д.м.н., член-корр. РАН, профессор, sidorenkoei@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9648-5625
Ирина Александровна Останина, врач-офтальмолог, irinaost2104@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-6076-9477
Дмитрий Владимирович Мигель, врач-офтальмолог, npceye@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9055-3861
Евгений Евгеньевич Сидоренко, к.м.н., в.н.с., доцент, docsee@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2177-5134
Ирина Владимировна Суханова, врач-офтальмолог, npceye@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-5617-956X
Росельо Кесада Николас Мануэль, nimaroke@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8760-463X
Author’s information
Evgeny I. Sidorenko, Doctor of Medical Sciences, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Professor, Head of the Department of Ophthalmology, sidorenkoei@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9648-5625
Irina A. Ostanina, M.D., Ophthalmologist, irinaost2104@gmail. com., https://orcid.org/0000-0001-6076-9477
Dmitry V. Migel, M.D., Ophthalmologist, npceye@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9055-3861
Evgeny E. Sidorenko, Doctor of Philosophy, Associate Professor of the Department of Ophthalmology of the Pediatric Faculty, docsee@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2177-5134
Irina V. Sukhanova, M.D., Ophthalmologist, npceye@yandex. ru, https://orcid.org/0000-0002-5617-956X
Nicolas M. Roselo Kesada, Head of Laboratory of the Department of Ophthalmology of the Pediatric Faculty, nimaroke@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8760-463X
Вклад авторов в работу:
Е.И. Сидоренко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
И.А. Останина: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование.
Д.В. Мигель: сбор, анализ и обработка материала, редактирование.
Е.Е. Сидоренко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.
И.В. Суханова: сбор, анализ и обработка материала, редактирование.
Н.М. Росельо Кесада: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, редактирование.
Author’s contribution:
E.I. Sidorenko: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing of the text, editing, final approval of the version to be published.
I. A. Ostanina: collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing of the text, editing.
D.V. Migel: collection, analysis, and processing of the material, editing.
E.Е. Sidorenko: significant contribution to the concept and design of the work, editing.
I.V. Sukhanova: collection, analysis, and processing of the material, editing.
N.M. Roselo Kesada: collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, editing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.
Поступила: 08.09.2021
Переработана: 21.02.2022
Принята к печати: 10.03.2022
Originally received:: 08.09.2021
Final revision: 21.02.2022
Accepted: 10.03.2022
