Динамика офтальмоскопических признаков цитомегаловирусного ретинита

    Введение



     Цитомегаловирусный ретинит – это воспалительно-некротический процесс, поздняя диагностика и несвоевременное лечение которого могут стать причиной необратимой слепоты. Своевременное выявление манифестных форм данного заболевания основано на мониторинге пациентов, входящих в группы риска развития ЦМВР [1], однако сам процесс обнаружения очагов основан на офтальмоскопии заднего отрезка глазного яблока.



    С того момента, как были изданы работы докторов Friedman AH в 1984 [2] и Tassoni в 1988 году [3], описавшие офтальмоскопические проявления ЦМВР, диагностика данного заболевания стала рутинной. При этом в периодической литературе встречаются противоречия, как выглядят очаги ассоциированного с цитомегаловирусом ретинонекроза. Во многих работах этот патологический процесс описан как неровные белые очаги, расположенные на сетчатке [4; 5; 6]. Однако доктор THC Tran, изучив 29 глаз (22 пациента) в 2003 году описал ЦМВР как ретинальное заболевание с четкими границами [7], а группа ученых под руководством доктора Song WK, изучавшей ЦМВР на примере серии клинических случаев, осложнивших период после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, описывает это заболевание как очаговый процесс, ограниченный линией дисперсии пигментного эпителия [8].



    Цель



     Систематизировать офтальмоскопические данные у пациентов с ЦМВР.



    Материалы и методы



     В данное исследование вошли 48 пациентов (86 глаз) с ЦМВР, который развился в периоде после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Все клинические случаи, включенные в настоящую работу, были выявлены в результате посттрансплантационного скрининга. Каждую неделю этим пациентам проводили интравитреальные введения противовирусных препаратов под контролем полимеразной цепной реакции внутриглазной жидкости с одномоментной фоторегистрацией изменений заднего отрезка глазного яблока. Все пациенты получали системную противовирусную терапию. Для анализа динамики офтальмоскопической картины ЦМВР еженедельно проводилось фотографирование, и снимки были сопоставлены друг с другом. Для оценки значимости различий между средними значениями описанных показателей, был проведен тест ANOVA, в котором проведено сравнение площади каждого из описанных очагов в начале и в конце эпизода.



    Результаты и обсуждение



     Все очаговые изменения заднего отрезка глазного яблока, связанные с цитомегаловирусом были проанализированы и среди них выделены следующие:



    1. Очаги с неровными краями – ретинальные или эпиретинальные участки белого цвета с размытыми границами (рис. 1).



    2. Очаг с ровными краями – ретинальные участки белого или желтого цвета с ровными границами (рис. 2).



     3. Фиброз с атрофией – ровные очаги желто-белого цвета, под которыми не визуализируется рисунок хориоидеи (рис. 3). В некоторых случаях поверх этого очага развивается эпиретинальная мембрана (рис. 4).



    4. Фиброз без атрофии – ретинальный очаг правильной формы, который отличается от окружающей сетчатки только цветом хориоидеи (рис. 5).



    5. Дисперсия пигментного эпителия сетчатки – демаркационная линия вокруг пораженного участка, которая может быть как сильно (рис. 6), так и слабо (рис. 7)выраженной.



    Анализ изменений внешнего вида очагов ЦМВР



     В результатах первых осмотров преобладали очаги с неровными границами, однако была выявлена постепенная их замена на очаги с ровными краями. Также в ряде случаев при манифестации ретинонекроза были обнаружены фиброзные очаги с ретинальной атрофией и зоны дисперсии пигментного эпителия. Доля этих изменений пропорциональна длительности эпизода ЦМВР. В числе первых осмотров глазного дна практически не выявлялись зоны фиброза без атрофии, однако доля этих изменений также была пропорциональна длительности эпизода ретинонекроза.



     Проведенный анализ позволил сделать утверждение о том, что представленные различные офтальмоскопические признаки ЦМВР являются стадиями этого процесса:



    • белые очаги с неровными краями;



    • белые / желтые очаги с ровными краями;



    • белые / желтые очаги с ровными краями, и дисперсией пигментного эпителия;



    • заживление очагов.



     Существуют два сценария заживления: благоприятный и неблагоприятный. «Благоприятный сценарий»: итоговое заживление с небольшой площадью атрофии и дисперсии пигментного эпителия (рис. 8–12). «Неблагоприятный сценарий»: итоговое заживление с большой площадью атрофии и дисперсии пигментного эпителия (рис. 13–18).



    Заключение



     Принимая во внимание результаты представленной работы, становится очевидным, что в тех случаях, когда при выявлении ретинонекроза обнаруживаются очаги с ровными границами или с демаркационной линией дисперсии пигментного эпителия, данный патологический процесс к моменту диагностики уже развивается в течение некоторого времени. Вышесказанное является логичным объяснением противоречий в описаниях клинической картины ЦМВР.



    Возможность проследить динамику офтальмоскопической картины каждого очага ассоциированного с вирусом некроза сетчатки позволила выявить два возможных сценария развития данного патологического процесса. Благоприятность заживления обратно пропорциональна площади атрофических изменений сетчатки и дисперсии пигментного эпителия.