Динамика толщины сосудистой оболочки при передних увеитах без видимых ретинальных изменений

    

    Актуальность

     Воспалительные поражения сосудистого тракта глаза являются огромной проблемой в офтальмологии. Это обусловлено их высокой частотой и тяжелыми исходами [1, 8-11]. Передние увеиты составляют в общей структуре увеитов до 62% [15, 17, 18]. Причем практически в половине случаев они являются проявлением системной воспалительной патологии, наиболее часто – спондилоартрита [2, 4, 6, 10, 12].

    Особенностью группы ревматологической патологии, объединяемой термином спондилоартрит, является их тесная ассоциация с лейкоцитарным антигеном HLA–В27. Известно, что наличие подобной ассоциации существенно повышает риск формирования переднего увеита до 20–30% [19].

    Зачастую при переднем увеите офтальмоскопически макулярная зона выглядит интактной. Но так ли это на самом деле?

    В литературе последних лет появились сведения об изучении толщины хориоидеи (ТХ) при передних увеитах. Так, B. Basarir и соавт. выявили достоверное увеличение субфовеолярной величины хориоидеи в активной стадии HLA-B27-ассоциированного увеита и достоверное ее уменьшение в период реконвалесценции [14]. По данным Л.А. Катаргиной и соавт., исследовавшим ТХ в субфовеолярной зоне у 30 детей, было выявлено, что она превышала нормальные значения и оказалась значительно выше в глазах с острым и вялотекущим увеитом, чем с ремиссией [5].

    Но в то же время Z.Gehl и соавт. утверждают, что при переднем и промежуточном увеите ТХ достоверно не изменяется [16].

    По данным Н.И. Храменко и соавт., при первичном переднем увеите отек макулы имел место в 18,4%, при часто рецидивирующем переднем увеите – в 20,8%, при редко рецидивирующем переднем увеите – в 3,3% случаев [13].

    Подобного же мнения придерживается и И.Ю. Разумова и соавт, которые, исследовав 189 пациентов с передним увеитом, ассоциированным с HLA-B27, выявили наличие макулопатии лишь у 3 больных [8].

    Как видно, в литературе представлены весьма разноречивые данные о состоянии хориоидеи при передних увеитах, ассоциированных с HLA-В27. Но поскольку хориоидея является депонирующей структурой для антигенпрезентирующих клеток, участвующих в инициации иммунного ответа, зоной образования аутоантител к тканям сосудистой оболочки и сетчатки, соответственно, понимание изменений ТХ могло бы помочь в прогнозировании рецидивов, исходов переднего увеита, а также в оценке эффективности применяемого лечения [3, 7].

    Цель

    Клинико-морфометрическая оценка ТХ у пациентов с передними увеитами, ассоциированными с HLA-B27, без офтальмоскопически определяемого поражения макулярной зоны.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 22 пациента (22 глаза), составивших основную группу. Их возраст варьировал от 30 до 55 лет (39,02±13,76 года). Среди них было 16 мужчин и 8 женщин.

    Критерии включения: первичная манифестация переднего увеита с доказанной принадлежностью к HLA-B27 (до 3 месяцев); офтальмологически интактная макулярная зона; прозрачность оптических сред для выполнения оптической когерентной томографии макулы.

    Все пациенты обратились с жалобами на боли в глазу, светобоязнь, снижение зрения. Во всех случаях определялась умеренная перикорнеальная инъекция глазного яблока, отек эндотелия роговицы, отложения мелких и средних преципитатов светло-серого цвета, гиперемия радужки. Клеточная реакция во влаге передней камеры составляла от 1+ до 2+ (по R.B. Nussenblatt, 1989); в 13 глазах определялся фибринозный экссудат в виде пленок или предзрачковых мембран; у 3 пациентов сформировался псевдогипопион до 0,2 мм. В 17 глазах (77,2%) определялись окклюзии и деформации зрачка вследствие наличий задних пигментных синехий. Во всех глазах хрусталики были прозрачными. У 5 пациентов определялась умеренная экссудация в передних отделах стекловидного тела, представленная в виде взвеси. У всех пациентов при выполнении офтальмоскопии хорошо визуализировалась структура глазного дна, диск зрительного нерва был бледно-розовым, контурирован, макулярная область, экваториальные отделы и периферия сетчатки выглядели без патологических изменений.

    Максимальная корригированная острота зрения составила в среднем 0,3 (от 0,1 до 0,5). Уровень внутриглазного давления (ВГД) по Маклакову во всех глазах был в пределах нормальных значений и варьировал от 15 до 22 мм рт.ст. (в среднем 19 мм рт.ст.).

    Патогенетическая и симптоматическая терапия включала в себя нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты местного и системного действия, мидриатики. Критерий завершения курса лечения – купирование воспалительного процесса (исчезновение перикорнеальной инъекции, отека эндотелия, преципитатов на эндотелии роговицы, лизис синехий и фибринозного экссудата, появления реакции зрачка). Обычно курс консервативного лечения составлял 12–14 дней.

    До лечения и спустя 2 недели после его начала помимо стандартного офтальмологического обследования всем пациентам определялась субфовеальная ТХ, выполняемая с помощью оптического когерентного томографа (Optovue, США; протокол Retina Map). Контролем служили показатели парных интактных глаз пациентов.

    Оценку статистической значимости различий исследуемого показателя проводили с помощью критерия Стьюдента.

    Результаты и обсуждение

    Показатели ТХ в группе контроля варьировали от 246 до 268 мкм, составив в среднем 255±7 мкм.

    Исходные значения показателя ТХ в основной группе были повышены и варьировали от 337 до 371 мкм, составив в среднем 354±8 мкм. Выявлена статистически значимая разница ТХ между основной группой глаз и контролем, составившая в среднем 100 мкм, р<0,001.

    Спустя 14 дней после начала лечения у 18 пациентов удалось полностью купировать клинические проявления переднего увеита с исчезновением перикорнеальной инъекции, отека эндотелия роговицы, лизированием преципитатов на эндотелии; стала прозрачной влага передней камеры, появился рельеф радужки, лизировался фибринозный экссудат, разорвались задние синехии, зрачок стал подвижным. В 5 глазах на передней капсуле хрусталика остались пигментные отложения на месте разорвавшихся синехий. Острота зрения во всех глазах повысилась до 0,8–1,0.

    В 4 глазах к этому сроку еще сохранялась минимальная перикорнеальная инъекция, незначительное количество преципитатов на эндотелии роговицы и единичные клетки во влаге передней камеры, у 2 пациентов сохранялись задние синехии и фибринозный экссудат в виде локальной пленки на передней капсуле хрусталика; значительно, хотя и не полностью, купировалась экссудация в передних слоях стекловидного тела. Уровень ВГД по Маклакову во всех глазах варьировал от 15 до 22 мм рт.ст.

    При офтальмоскопии во всех глазах диск зрительного нерва был бледно-розовым, контурированным, в макулярной области и на периферии сетчатки не выявлялось патологических изменений.

    К этому сроку показатели ТХ в основной группе значительно снизились и варьировали от 250 до 282 мкм, составив в среднем 268±10 мкм (статистически значимая разница с исходными показателями р<0,001; отсутствие статистически значимой разницы с контролем (от 244 до 262 мкм, в среднем 254±6 мкм) – р более 0,001. Данные отражены в табл.

    Среди глаз пациентов основной группы наибольшие значения показателя ТХ (282–284 мкм) имели место у 2 пациентов с остаточными явлениями экссудации в стекловидном теле. Показатели максимальной корригированной остроты зрения в этих глазах составили 0,5/0,6. ВГД сохранялось в пределах нормальных значений 18–20 мм рт.ст. Им был продолжен курс противовоспалительной терапии.

    Проблема лечения передних увеитов остается актуальной. Передний увеит, обусловленный наличием HLA-B27, характеризуется склонностью к частому рецидивированию. Но наряду с воспалительным процессом в переднем отрезке глаза, он затрагивает и задний отдел сосудистого тракта – хориоидею. Так, у всех исследуемых пациентов исходно отмечено статистически значимое увеличение показателей ТХ в сравнении с парными глазами. Спустя 2 недели после проведения противовоспалительной терапии произошло статистически значимое снижение показателя ТХ до 250–282 мкм, что стало сопоставимо со значениями парных интактных глаз.

    Как видно из проведенного исследования, при впервые выявленном переднем увеите, ассоциированным с HLA-B27 и имеющим острое течение, практически во всех случаях отмечен хороший его ответ на консервативную терапию. Это позволяет полностью купировать воспалительный процесс и восстановить зрительные функции практически у всех пациентов. Но исчезновение клинических проявлений переднего увеита вовсе не означает излечение пациента. Учитывая выявленную нами заинтересованность заднего отдела сосудистого тракта у всех исследуемых пациентов, не исключен риск рецидивирования передних увеитов. Ведь хориоидея, ввиду своего строения, при нарушении иммунологического равновесия возобновляет продукцию антител. Поэтому все эти пациенты впоследствии нуждаются в тщательном клиническом обследовании у ревматолога и длительном диспансерном наблюдении как у ревматолога, так и у офтальмолога. Это позволит минимизировать рецидивы заболевания и, соответственно, уменьшить негативные его исходы.

    Выводы

    1. У всех пациентов с первичной манифестацией передних увеитов, ассоциированных с HLA-B27, без офтальмоскопически определяемого поражения макулярной зоны имело место статистически значимое увеличение ТХ, превышающее показатели парных интактных глаз в среднем на 100 мкм.

    2. Спустя 2 недели после начала противовоспалительного курса лечения отмечено статистически значимое снижение показателя ТХ в основной группе в сравнении с исходными значениями (268±10 против 354±8 мкм соответственно). Достигнутые к этому сроку значения ТХ статистически значимо не отличались от показателей ТХ интактного глаза.

    3. Учитывая склонность передних увеитов, ассоциированных с HLA-В27, к рецидивирующему течению, необходимо тщательное клиническое обследование и диспансерное наблюдение данных пациентов у ревматолога с подбором им базисной системной терапии и у офтальмолога.