Кератоконус — это хроническое дегенеративное заболевание роговицы у пациентов трудоспособного возраста в результате изменения ее анатомических и биомеханических свойств, снижающее количественные и качественные показатели зрения и приводящее к потере трудоспособности, снижению социального статуса пациента. Очковая коррекция, мягкие и жесткие контактные линзы не всегда решают проблему оптической коррекции. Частота встречаемости заболевания, по данным разных авторов, колеблется от 1:2000 до 1:600. Рост заболеваемости связан с развитием антропобиосферы, повышающей как возможности ранней диагностики данной патологии, так и ее частоту [1, 2, 4, 7, 8, 12]. Основным радикальным хирургическим методом лечения кератоконуса является сквозная кератопластика (СКП), при которой в 98% случаев достигается прозрачное приживление трансплантата [8, 10], но метод имеет длительный реабилитационный период, и достигнутые зрительные функции не всегда восстанавливают трудоспособность пациента.
В настоящее время для повышения средней корригированной остроты зрения (СКОЗ), социальной реабилитации пациента, снижения риска или отдаления СКП исследуются различные методы воздействия на роговицу для ее биомеханического укрепления — эксимерлазерная кератэктомия, перекрестное связывание коллагена, имплантация интрастромальных роговичных сегментов (ИРС), лазерная термокератопластика. Лазерная фотоабляция может использоваться только в самой начальной стадии кератоконуса, когда корригированная острота зрения достаточно высока [2, 8], однако в этой стадии пациенты редко обращаются за помощью. Перекрестное связывание коллагена (фотополимеризация) не всегда приводит к повышению СКОЗ, имеет большую длительность ультрафилетового (УФ) воздействия на механически деэпителизированную роговицу [11, 13]. Имплантация роговичных сегментов и лазерная термокератопластика не затрагивают центр роговицы и зону эктазии, а за счет создания круговой зоны уплотнения биомеханически укрепляют роговицу, что приводит к повышению зрительных показателей [5, 6, 9]. Лазерная термокератопластика используется для коррекции слабых степеней гиперметропии. При нанесении радиальных рядов коагулятов, за счет натяжения между ними формируется зона натяжения роговицы, приводящая к повышению регулярности оптической силы центральной зоны [3].
Цель — оценить эффективность применения лазерной термокератопластики в повышении биомеханических свойств роговицы и зрительных функций у пациентов с кератоконусом.
Материал и методы
Под наблюдением находились 10 человек (12 глаз) с кератоконусом 1-2 степени (по классификации M. Amsler, дополненой Киваевым с соавт., 1979): 6 мужчин и 4 женщины в возрасте от 21 до 35 лет. Срок наблюдения — 3 года. Для оценки результатов до и после операции пациентам выполнялись стандартные и специальные методы исследования, такие как: анализ биомеханических свойств роговицы («ОRA», Nidek, Япония), исследование аберраций роговицы (кератотопограф «TOMEY-4», Япония), аберраций высшего порядка («OPD-10000», Nidek, Япония), определение качества зрения по измерению контрастной чувствительности («CGT-1000», Takagi, Япония), оптическая когерентная томография («ОСТ-3», Visante, Германия), конфокальная биомикроскопия («Confoscan-4», Nidek, Япония), лазерная тиндалеметрия для определения воспалительной реакции глаза на операцию по количеству клеток и белка во влаге передней камеры на («LFCM», KOWA, Япония).
Циркулярная лазерная термокератопластика (ЦЛТК) была выполнена на отечественных лазерных инфракрасных установках («Клио-01» или «GlassEr», г. Троицк), использующих длину волны 1,54 мкм (1540 нм) с энергией воздействия 160 мДж⁄см², бесконтактным способом под местной анестезией. Рабочее невидимое излучение направлялось на роговицу через трафаретную радиальнокольцевую сетку по прицельному лучу встроенного гелий-неонового лазера малой мощности. За счет линий натяжения между коагулятами формировалось кольцо жесткости, которое за счет подтягивающего момента приводило роговицу к сферичной форме. Диаметр коагулятов, количество их рядов и несимметричность нанесения зависели от формы кератоконуса и кератотопографических данных. Также при расчете учитывались длина глаза и рефрактометрия.
Рис. 2. Изменение показателей остроты зрения до и после операции
Рис. 3. Основные показатели биомеханических свойств роговицы до и после операции по данным ORA
В послеоперационном периоде назначались инстилляции антибактериального препарата на 1 неделю, нестероидного противовоспалительного препарата на 2 недели, репаративных и слезозамещающих — на 1-2 мес. В период ожидаемого эффекта (3-6 мес.) происходило формирование лазерных коагулятов (рис. 1).
Результаты и обсуждение
Рис. 4. Изменения основных кератометрических показателей по методу Klyce: а) до операции; б) после операции
Рис. 5. Изменение анатомической вершины роговицы: а) до операции; б) после операции
За период наблюдения, по данным ОСТ, толщина роговицы не уменьшилась. В послеоперационном периоде отмечалось повышение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и СКОЗ (рис. 2).
По данным анализатора биомеханических свойств роговицы «ORA», отмечалось статистически значимое повышение фактора резистентности роговицы и корнеального гистерезиса и их соотношения, что говорит о повышении биомеханических свойств роговицы (рис. 3).
Рис. 6. Изменение роговичных показателей по методу Фурье: а) до операции; б) после операции
Рис. 7. Данные пространственной контрастной чувствительности до и после операции
По данным кератотопографических исследований, происходило улучшение показателей, в том числе кератометрических индексов по Кляйсу (рис. 4). Индекс ассиметричности поверхности роговицы SAI уменьшился с 1,95 до 1,30 (норма – 0,42-0,5). Цилиндрический компонент CYL снизился с 3,76 до 1,11 дптр (норма — до 1,22 дптр). Коэффициент вариации преломляющей силы роговицы CVP уменьшился с 60,96 до 44,31 дптр (норма – 35,2-42,05 дптр), стандартное отклонение преломляющей силы роговицы SDP снизилось с 2,67 до 2,00 (норма — до 1,17-1,33), Elevation⁄ Depression Power EDP уменьшился с 4,02 до 1,79 (норма — до 1,99). В результате нанесения коагулятов формируется каркас роговицы, происходит приближение ее рефракционной вершины к анатомической, в результате восстанавливается сферичность роговицы (рис. 5). При анализе кератотопограмм по методу Фурье уменьшались основные показатели нессиметричности роговицы, такие как Reg. Astigmatism c 1,54 дптр до нормальных значений 0,95 дптр, ассиметричность роговицы снизилась с 3,28 до 2,50 дптр (рис. 6).
Данные пространственной контрастной чувствительности статистически значимо по отношению к дооперационному уровню повысились на 50-80% в области средних и высоких частот как в мезопических условиях, так и условиях засвета (рис. 7).
Рис. 8. Изменение количества и размера эндотелиальных клеток до и после операции
Рис. 9. Аберрации до и после операции
По данным конфокальной микроскопии, в передних слоях стромы роговицы визуализировались линии растяжения стромы, неполная прозрачность экстрацеллюлярного матрикса, активные кератоциты с видимыми отростками, отмечалось увеличение полимегатизма и полиморфизма клеток эндотелия. Мы не обнаружили воспалительных клеток в оперированных роговицах, хотя редко отмечали легкие периангулярные помутнения через месяц после операции. Потеря эндотелиальных клеток не превышала 8% при максимальном воздействии (160 клмм²) (рис. 8).
Было отмечено уменьшение роговичных аберраций низших порядков (наклон, дефокус, астигматизм) и аберраций высших 3-4 порядков (Кома), уменьшение общей RMS c 4,3 до 2,9 мкм (рис. 9).
Повышение некорригированной и средней корригированной остроты зрения на 2-6 строчек, в основном на 3-4, говорит о безопасности метода (рис. 10). ОСТ подвердило равномерно полную коагуляцию стромы роговицы на всю толщину в местах нанесения коагулятов (рис. 11).
Рис. 10. Безопасность метода. В послеоперационном периоде прибавление СКОЗ на 1-6 строчек
Рис. 11. Оптическая когерентная томография («OCT-3», Visante) после операции: 1 – коагуляты, проходящие через всю толщину роговицы
По данным лазерной тиндалеметрии статистически достоверной разницы между показаниями потока белка и клеток у больных до и после операции выявлено не было (рис. 12).
Осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Из субъективных жалоб пациентов следует отметить слабо выраженный роговичный синдром, который исчезал на следующий день после операции.
Выводы
Рис. 12. Количественные характеристики воспалительной реакции глаза по данным лазерной тиндалеметрии
При циркулярной лазерной термокератопластике за счет формирования соединительнотканного каркаса повышаются ригидность и корнеальный гистерезис роговицы, что приводит к улучшению сферичности роговицы, повышению некорригированной и средней корригированной остроты зрения, уменьшению аберраций низшего и части высшего порядков, повышению качества зрения. Лазерная термокератопластика является эффективным и безопасным методом коррекции рефракционных нарушений пациентов с кератоконусом и способствует более ранней трудовой и социальной реабилитации.
Поступила 14.02.09
