Диплопия: диагностика и лечение. Практические советы

     Бинокулярное зрение является высшей формой содружественной работы зрительного анализатора.

    Бинокулярное зрение возможно при одновременном направление зрительных осей на объект фиксации, слияние монокулярных изображений этого объекта в единый зрительный образ и локализацию его в соответствующее место пространства.

    Одиночное восприятие наблюдаемого объекта возможно только при условии одновременного раздражения центральных ямок сетчаток или точек сетчаток, удаленных от центральных ямок на одинаковое расстояние в одном и том же направлении – корреспондирующие точки.

    Представим перед собой какую-либо точку, мысленно проведём через неё окружность. Всё что проходит через эту зону и не вызывает двоение есть гороптер. То есть изображение попадает на корреспондирующие точки сетчатки. Все точки, не лежащие на кривой гороптера видны двойными, так как изображение объекта падает на диспаратные (неидентичные) точки сетчаток (рис. 1).

    Диплопия широко известная также как двойное зрение – одновременное представление двух изображений одного объекта, которые могут быть смещены по горизонтали, вертикали, диагонали (то есть по вертикали и горизонтали одновременно) или повёрнуты относительно друг друга (рис. 2).

    Данная проблема существенно снижает качество жизни пациентов, приводя к возникновению астенопических жалоб различного характера, трудностям ориентации, головокружению, т.е. к утрате трудоспособности, профессиональным ограничениям, к потере возможности управления транспортом, выполнению точных двигательных и напряженных зрительных работ. Тортиколлис, который как правило сопровождает диплопию, является тяжелым в психологическом отношении косметическим и физическим дефектом. Поэтому, при возникновении диплопии пациенты незамедлительно обращаются к врачу офтальмологу. Который должен следовать правильному диагностическому алгоритму, для подбора адекватного метода лечения данной патологии, и избавления пациента от страдания.

    Какова же последовательность действий врача при осмотре пациента с диплопией?

    1. Перед осмотром врач должен сначала определить, действительно ли двоится в глазах пациента или имеет место затуманенное зрение, наложение изображений или просто нерезкое изображение. Эту информацию можно получить путем тщательно собранного анамнеза, можно попросить пациента нарисовать картину того, что он видит. Если причина двойного зрения не является очевидной, например, наличие косоглазия, пациента спрашиваем, может ли сохраняется двойное изображение при монокулярных условиях. То есть, определяем моно или бинокулярный характер диплопии с помощью кавер теста.

     Если пациент при монокулярных условиях видит одиночное изображение, соответственно у него бинокулярная диплопия.

    2. «Бинокулярная диплопия является следствием нарушения координации движений глаз, либо нарушения механизма бинокулярного слияния двух изображений на уровне мозга. Поэтому наиболее частые причины ее возникновения – это, с одной стороны, нарушение деятельности одной или нескольких экстраокулярных мышц на фоне существовавшего ранее нормального бинокулярного зрения (моторная диплопия), а с другой, восстановление симметричного положения (после бывшего косоглазия) при нарушении механизма фузии (сенсорная диплопия). Однако далеко не всегда удается отличить сенсорный фактор происхождения диплопии от моторного, особенно при диплопии, которая возникает в ходе лечения косоглазия. Поэтому выделяют также смешанную форму диплопии» (Аклаева Н.А., 2016; 11 (2): 93-98. DOI 10.18821/1993-1859-2016-11-2-93-98).

    Мозг, естественно, защищает от двойного зрения.

    Так, при содружественном косоглазии в косящем глазу появляется функциональная скотома подавления или формируется аномальная корреспонденция сетчатки. При которой между центральной ямкой не косящего глаза, и участком, на который падает изображение объекта в косящем глазу, возникает новая функциональная связь, позволяющая видеть двумя глазами. В таком случае бинокулярное зрение не полноценно и настоящего слияния изображений не наступает, обычно отмечается одновременное зрение (рис. 3).

    При паралитическом косоглазии для избавления от двоения пациент принимает вынужденное положение головы – поворачивает голову в направлении действия поражённой мышцы или наклоняет к противоположному плечу (при парезе косых мышц), чтобы исключить моторную фузию (это вергентные движения глаз, которые обеспечивают проецирование и удержание сходных ретинальных изображений на корреспондирующих участках сетчатки, даже когда естественные или искусственные причины вызывают диспарантность) (рис. 4).

     3. Далее необходимо провести кавер тест, для подтверждения гетеротропии и соответственно бинокулярного двоения или ортотропии и соответственно физиологического двоения во всех диагностических позициях взора (рис. 5).

    При нормальном бинокулярном зрении (ортотропия) предметы, на которые мы смотрим двумя глазами, не должны раздваиваться. Остальные предметы, расположенные ближе или дальше объекта фиксации внимания, должны двоить.

    Физиологическая диплопия (ФД) – это не просто трюк в лабораториях зрения. Это явление присущее нормальному бинокулярному зрению. Возникает вопрос: почему мы не всегда ощущаем данный вид диплопии? (Noorden G.K. von. Binocular vision and ocular motility. – St. Louis: Mosby, 1996. – 605 p.)

    Как известно, в окружении гороптера находится фузионная зона Панума. В пределах зоны Панума изображении неизбежно проецируется не на корреспондирующие, а на диспаратные пункты сетчаток, вызывая так называемое физиологическое двоение. В обычных условиях это физиологическое двоение нейтрализуется, не ощущается благодаря сенсорной фузии.

    Физиологическую диплопию можно легко продемонстрировать всем, у кого есть нормальное бинокулярное зрение.

    Поставьте на уровне глаз на расстоянии 10-20 см от них палец, карандаш (обозначим его как «ближний предмет») и посмотрите мимо него вдаль. Если у Вас нет дефекта бинокулярного зрения, то Вы должны заметить, что ближний предмет двоит. Несколько раз закройте и откройте правый глаз. При этом левое из двойных изображений ближнего предмета исчезает при закрытом глазе и появляется при открытом. При закрытом левом глазе исчезает правое изображение ближнего предмета. Поэтому физиологическое двоение предметов, расположенных ближе фиксируемого взглядом объекта, называют разноименным (перекрестной диплопией). Посмотрите на ближний предмет двумя глазами так, чтобы он перестал раздваиваться. Обратите внимание – теперь раздваиваются расположенные за ним, удаленные предметы. При этом при закрывании правого глаза исчезает правое изображение, а при закрывании левого – левое. Поэтому двоение удаленных предметов, расположенных дальше фиксируемого взглядом объекта, называют одноименным (одноименной диплопией).

    Диплопия нередко появляется в ходе послеоперационного лечения косоглазия у детей. Если у взрослых диплопия является неприятным осложнением, то у детей это, как правило, прогностический благоприятный симптом, указывающий на возможность восстановления бинокулярного зрения, когда механизм бификсации (фузии) только начинает действовать.

    Cенсорная диплопия может быть двух видов: сенсорная диплопия при сохранившейся способности к бифовеальному слиянию (диагностируется в условиях гаплоскопии на синоптофоре) характеризуется одноименной локализацией изображений (по цветотесту) при сходящемся косоглазии и перекрестной – при расходящемся. Такая диплопия носит также название не парадоксальной, т.к. указанная локализация двойных зрительных изображений в пространстве правильная (Noorden G.K. von, Helveston E.M. Strabismus: a decision making approach. – St. Louis: Mosby, 1994. – 224 p.) (рис. 6).

    Второй вид сенсорной диплопии – парадоксальная диплопия, когда нарушена пространственная локализация двойных образов: перекрестная – при сходящемся косоглазии, одноименная – при расходящемся (рис. 7). Такой вид диплопии встречается при грубом нарушении механизма бификсации вследствие врожденных дефектов фузии или при раннем возникновении и длительном существовании косоглазия, как следствие несвоевременного лечения. На синоптофоре у таких больных диагностируются отсутствие бифовеального слияния и наличие тотальной функциональной скотомы. Диплопия проявляется у таких больных в послеоперационном периоде как следствие нарушений бинокулярной локализации зрительных образов. Такие состояния можно прогнозировать, и оно встречаются обычно у взрослых, не лечившихся ранее (Noorden G.K. von, Helveston E.M. Strabismus: a decision making approach. – St. Louis: Mosby, 1994. – 224 p.).

    Если при проведении кавер-ан-кавер теста сохраняется двойное изображение – монокулярная диплопия.

     4. Монокулярная диплопия может быть результатом трех условий:

    а) Дифракции света – называется явление отклонения света от прямолинейного направления распространения при нахождении вблизи препятствий;

    б) Метаморфопсии – искаженное восприятие формы, цвета и размера предметов;

    в) Церебральной полиопии – это восприятие множественных образов из-за патологий в затылочной коре или центральных зрительных путей.

    При обнаружении монокулярной диплопии проводим Pinhole test – тест с диафрагмой.

    Монокулярная диплопия из-за дифракции света или рефракционной метаморфопсии разрешается при просмотре через отверстие.

    Причины дифракции света включают аномалии рефракции и патология в оптических средах. Примерами ошибок рефракции являются высокая аметропия и астигматизм. Механическое сжатие на роговице, вызванное опухолями века, может привести к астигматизму. Аномалии слезной пленки, помутнения и неровности роговицы, катаракта, эктопия хрусталика, помутнения в стекловидном теле могут привести к дифракции света.

    Метаморфопсия рецепторная и церебральная полиопия не разрешается при просмотре через отверстие. Виной тому могут являться поражения сетчатки или зрительных путей.

    Каковы же методы лечения диплопии?

    Пациентам с монокулярной диплопией необходимо выявить, а затем устранить причину, которая ее вызвала.

    При лечении бинокулярной диплопии назначается призматическая коррекция с использованием эластичной призмы Френеля (Рис. 8). Призма отклоняет ход лучей в сторону её основания, благодаря чему смещает изображение предметов к своей вершине. Этот эффект используется для восстановления правильного хода лучей при отклонении оптической оси одного глаза от общей точки фиксации:

    – это позволяет избавить пациента от двоения без назначения заклейки или самостоятельного закрывания глаза пациентом, сохраняется и совершенствуется бинокулярное зрение в естественных условиях;

    – если двоение возникает только в некоторых направлениях взора (чаще всего это бывает при паретических видах косоглазия), то призматическая коррекция позволяет компенсировать несимметричность зрительных осей в этих направлениях и избавить пациента от двоения и вынужденного компенсаторного положения головы; то позволяет улучшить качество жизни пациентов и создать условия для повышения эффективности реабилитационных мероприятий.

    При парадоксальной диплопии назначаются призмы с обратным знаком, чтобы переместить двойное изображение в сторону от центральной части поля зрения так как нет бифовеального слияния, для устранения двойного изображения.

    Показанием к операции при диплопии является большая степень девиации, отсутствие эффекта от призматической коррекции, общего или функционального лечения.