Дискуссионные вопросы катарактальной и рефракционной хирургии. Сателлитный симпозиум компании «Сентисс»

     С 3 по 5 октября 2024 г. в г. Москве прошел 24-й Всероссийский научно-практический конгресс с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии». Сателлитный симпозиум компании «Сентисс» был посвящен дискуссионным вопросам катарактальной и рефракционной хирургии. Президиум возглавили одни из ведущих офтальмохирургов в своей области – д.м.н., заведующий Центром офтальмологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБУ НМХЦ им. Пирогова Файзрахманов Ринат Рустамович (Москва), д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета СПбГУ, заместитель главного врача по офтальмологии СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» Николаенко Вадим Петрович (Санкт-Петербург) и к.м.н., доцент, руководитель федерального центра YourMed Майчук Наталия Владимировна (Москва).

    Заседание началось с выступления Вадима Петровича Николаенко на тему «Хирургия катаракты: рациональный алгоритм послеоперационных осмотров». Пандемия COVID-19 оказала значительное влияние на плановую хирургию катаракты во всем мире. Так, по данным литературы, на протяжении 12 нед первой волны инфекции в мире было отменено или отложено 28,5 млн операций по всем хирургическим профилям. Время ожидания оказания того или иного вида медицинской помощи возросло на 7–42%. Расчеты показали: чтобы справиться с возросшей потребностью хирургической помощи при увеличении мощностей на 20%, потребуется 45 нед (более 10 мес) для ликвидации сформировавшегося листа ожидания. Анализируя работу своей клиники, докладчик сделал заключение, что за время пандемии было отложено 9317 операций по поводу катаракты. Для оказания помощи всем пациентам потребуется 36 мес максимально активной хирургической деятельности. Новые обстоятельства внесли серьезные коррективы в тактику ведения пациентов катарактального профиля. К примеру:

    - минимизация объема предоперационного обследования и его выполнение в максимально сжатые сроки;

    - уже на следующий день после консультации пациент оказывается в условиях дневного стационара;

    - наличие анализа на COVID-19 сроком давности не более 2–3 дней;

    - выполнение мер по социальному дистанцированию пациентов.

    Необходимость работы в новых условиях – строгие противоэпидемические нормы, вынужденное сокращение основных этапов ведения пациентов и другие – породило ряд практических вопросов, например, какова минимальная частота и оптимальные сроки послеоперационных осмотров пациентов после ФЭК. Согласно актуальному изданию клинических рекомендаций «Катаракта старческая» и зарубежным стандартам периоперационной курации пациентов, регламентированными сроками осмотра являются 1-е, 2-е, 7-е и 30-е сутки после операции.

    Показаниями к осмотру в первые сутки после ФЭК являются интраоперационные осложнения, пациенты с высоким риском ранних послеоперационных осложнений, операция на единственном видящем глазу, операции в исполнении молодого хирурга.

    По единому мнению авторов 45 публикаций, посвященных этой тематике и вышедших за последние годы, абсолютных показаний к осмотру в 1-й день после ФЭК + ИОЛ при неосложненном течении операции не существует.

    Согласно собственным наблюдениям спикера и данным литературы, осмотр в день операции через несколько часов не менее информативен, чем обследование в первые сутки послеоперационного периода, что позволяет рекомендовать провести следующий осмотр врачом-офтальмологом по месту жительства в течение первых 14 сут после операции.

    В связи с этим возникает вопрос о целесообразности 100%-го охвата контрольным осмотром пациентов, которые не предъявляют жалобы, перенесли неосложненную хирургию, с хорошими результатами осмотра в первые часы или сутки после операции через 7 дней после вмешательства. Данные литературы указывают на то, что необходимость в каких-либо изменениях в алгоритме послеоперационного ведения подобных пациентов не превышает 0,9% при операции в исполнении опытного хирурга и 2,3% в исполнении молодого доктора.

    Таким образом, современная литература не поддерживает концепцию обязательного осмотра в первые сутки после операции, этот осмотр может быть отнесен на амбулаторно-поликлиническое звено при соблюдении двух принципиально важных условий. Во-первых, это возможность у пациента беспрепятственно сообщить об ухудшении состояния и незамедлительно прибыть в клинику. Во-вторых, это соответствующее фармакологическое сопровождение периоперационного периода, задачами которого являются профилактика инфекции и контроль воспалительной реакции. В этом отношении наиболее эффективны левофлоксацин, который обеспечивает защиту от инфекции, и дексаметазон, обладающий максимальной противовоспалительной активностью (рис. 1).

    Выбор этих препаратов представляется еще более обоснованным с учетом результатов недавно проведенного анализа собственной хирургической деятельности докладчика. Проведен ретроспективный анализ 60 тыс. факоэмульсификаций, которые были проведены за 4 года хирургической деятельности. Было показано, что ранее эффективная фиксированная комбинация тобрамицин + дексаметазон ассоциировалась с 5,8-кратным увеличением вероятности развития эндофтальмита по сравнению со свободной комбинацией левофлоксацина и дексаметазона.

    Еще один очень важный аспект, который нам дает современная литература, это результаты единственного клинического исследования LEADER 7, которые продемонстрировали необходимость и достаточность 7-дневного курса антибактериальной терапии и 7–14-дневного курса терапии после неосложненной факоэмульсификации катаракты (рис. 2).

    Однако необходимо помнить, что длительный курс стероидной терапии увеличивает риски развития офтальмогипертензии, замедления эпителизации роговицы, развития задней субкапсулярной катаракты, провоцирование инфекционных агентов. Все это указывает на необходимость дифференцированного подхода к назначению ГКС. В этой связи противовоспалительный эффект можно обеспечить, назначая препараты из группы НПВС. Их действие на конечные этапы метаболизма арахидоновой кислоты сопровождается соизмеримым с гормонами противовоспалительным эффектом, лишенным типичных для гормонов осложнений.

    В связи с этим возникает закономерный вопрос – возможно ли одномоментное использование топических ГКС и НПВС? Да, можно! Одновременное применение препаратов обладает синергизмом, что при необходимости должно быть использовано с положительным эффектом.

    Если сравнивать противовоспалительный эффект различных молекул глюкокортикоидов, то появившийся относительно недавно на российском рынке препарат на основе фторметолона Флоас Моно по сравнению с дексаметазоном более безопасен в плане риска развития осложнений. Это особенно важно при назначении терапии пациентов из группы риска, например, по внутриглазной гипертензии, учитывая то, что реактивная гипертензия является основным осложнением раннего послеоперационного периода после ФЭК + ИОЛ.

    Несколько слов о новой фиксированной комбинации НПВП и антимикробного препарата. Появление на отечественном рынке нового препарата Сигницеф® Плюс открывает перед офтальмологами новые возможности персонифицированного подхода к ведению пациентов, перенесших ФЭК + ИОЛ (рис. 3).

    Стоит отметить, что для снижения уровня цитокинов в водянистой влаге после хирургии катаракты наиболее оптимальна комбинация кеторолака, который содержится в Сигницеф® Плюс, с фторметолоном (Флоас Моно). Обе молекулы имеют свою нишу воздействия на провоспалительные медиаторы, работая синергично. Особенности взаимодействия этих молекул с тканями глазного яблока позволили выработать эффективную и безопасную схему периоперационного ведения пациентов, перенесших неосложненную ФЭК (рис. 4). Алгоритм включает в себя 5-дневное применение Сигницеф® Плюс и Флоас Моно, контрольный осмотр на 6-е сутки после операции, при отсутствии признаков воспаления (гиперемии конъюнктивы, опалесценции влаги передней камеры, клеточной взвеси) необходимо отменить Сигницеф® Плюс и еще 9 дней инстиллировать Флоас Моно. Если пациент находится в группе риска развития кистозного макулярного отека (при CД, витреомакулярный тракционный синдром, ретинальные венозные окклюзии в анамнезе, разрыв задней капсулы), то необходимо к схеме лечения добавить Броксинак® и применять его с кратностью 1 раз в сутки до 28 сут послеоперационного периода.

    Вадим Петрович привел собственные результаты наблюдения за 109 пациентами с неосложненным течением ФЭК, то есть случаи без разрыва задней капсулы, ретенции хрусталиковых масс в экваторе капсулярного мешка, отсутствие роговичной реакции. К шестому дню после операции у всех пациентов передний отрезок был спокоен. На основании проведенных наблюдений докладчик пришел к выводам о том, что основная часть пациентов через 7 дней после операции может прекращать медикаментозную терапию, а осмотр пациента может провести врач-офтальмолог по месту жительства в 14-дневный срок после операции.

    Вадим Петрович подытожил, что высокие технологии, качественные расходные материалы, опыт офтальмохирурга, грамотное фармакологическое сопровождение позволяют значительно упростить послеоперационное ведение пациентов после ФЭК + ИОЛ.

    Майчук Наталия Владимировна представила доклад «Коррекция индуцированных аметропий: шаги на пути к успеху». Совершенствование результатов лечения первичных рефракционных нарушений сопряжено с гонками технологий, совершенствованием различных лазеров и т. д. Говоря о коррекции индуцированных аметропий, акцент смещается на оценку диагностических критериев, выбор тактики хирургии и на более деликатное отношение фармакологической поддержки данных процедур.

    Выполняя кераторефракционную хирургию у пациентов с индуцированной аметропией, хирурги чаще всего встречаются с последствиями инфекционно-воспалительных заболеваний, посттравматическими изменениями или последствиями ранее проведенных хирургических вмешательств, а также дегенеративными состояниями роговицы.

    Основной особенностью формирования сложной оптики является центральная или парацентральная локализация с вовлечением оптической зоны, иррегулярный астигматизм, глубина поражения от 1/3 до 2/3 толщины роговицы, истончение роговицы, маскировка эпителием стромальных изменений. Стандартному подходу к выполнению хирургических рефракционных вмешательств у таких пациентов препятствуют определенные сложности в силу того, что расчет персонализированной хирургии, как правило, основан на данных кератотопографии. Топограмма является отражением от передней поверхности роговицы, и неравномерный профиль стромы роговицы оказывается неконгруэнтным той поверхности, относительно которой проводятся измерения.

    Инвертированная транс-топоФРК при индуцированных аметропиях является одним из путей решения проблемы. Однако не всегда удается достигнуть прогнозируемых результатов. Во многом это связано с видом используемого лазера. Так, эксимерный лазер обладает существенной особенностью – при расчете параметров абляции на роговицу луч лазера поглощается водой. Это влияет на условиях проведения операции: важно поддерживать необходимые параметры уровня влажности и температуры в операционной, использование номограммы для коррекции потенциальной дегидратации роговицы в процесс эксимерлазерной абляции и т. д. То есть процентное содержание воды в роговице пациента играет большую роль в коэффициенте абляции роговичной ткани и получении целевой рефракции.

    В случае индуцированного рефракционного нарушения процент содержания влаги в эпителиальной и фиброзно-роговичной тканях глаза изначально неодинаков. В этом случае даже модифицированные технологии лазерной абляции, как правило, сталкиваются с проблемой неадекватной абляции разных тканей в процессе коррекции рефракционных нарушений. Возникает закономерный вопрос – какие существуют альтернативы эксимерному лазеру?

    Такая технология, как твердотельный лазер, может стать достойной заменой эксимерному лазеру для пациентов с данной проблемой. К их преимуществам относятся такие особенности, как отсутствие необходимости применения газовой смеси, продувке оптического тракта азотом, отсутствие зависимости от температуры и влажности помещения, стабильность энергетических параметров, длина волны 213 нм, портативность и компактность. Кроме того, в гораздо меньшей степени результат зависит от гидратации тканей, обеспечивая более равномерную абляцию коллагеновых структур вне зависимости от процентного содержания в ней воды. В России в г. Ярославль создан такой твердотельный лазер, он имеет все регистрационные и разрешительные документы для работы в клинике.

    При моделировании миопической абляции на макете из гидрогеля абляция тканей была произведена в планируемом объеме, воздействие осуществлялось твердотельным лазером Олимп-2000/213-300 Hz (рис. 5).

    С апреля 2023 г. группа врачей под руководством Наталии Владимировны начала работу на данном лазере, представляя результаты клинических исследований. Всего были пролечены 11 человек (12 глаз), средний возраст пациентов составил 38,5 года. В исследуемую группу вошли 8 глаз с постинфекционными помутнениями, 2 глаза с субэпителиальными фиброплазиями (СЭФ), 2 глаза с посттравматическими рубцами роговицы. К настоящему времени максимальный срок наблюдения за пациентами составил 6 мес. Рефракционные результаты лечения были оценены как высокие. Среди осложнений в 1 случае отмечена гипертензия до 24 мм рт. ст., на 1 глазу СЭФ 1-й ст.

    Был представлен клинический пример применения лазера у пациентки 52 лет с помутнением роговицы, вероятно, сформировавшимся после герпетического кератита около 10 лет назад, острота зрения левого глаза 0,3. После лечения острота зрения повысилась до 0,5. Через 6 мес острота зрения составила 0,8 cyl –1,25ax 35 = 0,95.

    Выполнение таких операций по регуляризации глазной поверхности сопровождается более высоким риском неидеального заживления роговицы, чем в группе стандартных пациентов и риском развития СЭФ, что может приводить к частичному регрессу эффекта, формированию иррегулярного астигматизма, снижению максимально корригированной остроты зрения. В рамках профилактики и лечения СЭФ большое внимание уделяется отбору пациентов, соблюдению ограничений после операции, выбору технологии операции, применению цитостатиков и стероидной терапии, ферментам и в ряде случаев повторным операциям.

    По опыту докладчика, стероидная терапия у таких пациентов должна проводиться в максимальном режиме. Алгоритм ведения выглядит следующим образом: за 2 дня до операции назначают местный антисептик по 1 капле 3 раза в день; после операции и до завершения эпителизации – Сигницеф® по 1 капле 4 раза в день и Броксинак® по 1 капле 1 раз в день; после достижения эпителизации дексаметазон 0,1% по нисходящей схеме в течение 10 нед, Тимолол 0,5% на ночь 10 нед, слезозаместители 3–6 раз в сутки до 6 мес.

    Применение дексаметазона после рефракционных операций является «золотым стандартом», однако несет и определенные риски в виде офтальмогипертензии, активизации герпесвирусной инфекции, замедления реэпителизации, нейротрофической эпителиопатии. Появление фторметолона (Флоас Моно) позволило с большей безопасностью проводить патогенетическую терапию у пациентов после кераторефракционных операций. Как показывают исследования, фторметолон обладает противовоспалительным эффектом, сопоставимым с дексаметазоном по истечении 4 нед терапии. Кроме того, фторметолон не влияет на продолжительность эпителизации, способствует уменьшению риска СЭФ и регресса рефракционного эффекта у пациентов после операции. Как показывает клиническая практика, препарат можно отнести к мягким стероидам, имеющим все преимущества стандартной стероидной терапии с минимальным уровнем осложнений.

    Собственные исследования докладчика по замене дексаметазона на фторметолон в схеме постоперационного ведения пациентов показали, что удается достигнуть высоких клинических результатов применения препарата с низким риском развития побочных эффектов.

    Другой не менее важной группой препаратов, которая используется для профилактики инфекционных осложнений, являются топические антибиотики. Исследования показали, что фторхинолон 3-го поколения левофлоксацин 0,5% (Сигницеф®) 4 раза в день в течение 5–7 дней после операции эффективен в отношении основных возбудителей инфекционных осложнений, минимально токсичен для эпителия, а также обладает высокой биодоступностью.

    Важным моментом в раннем послеоперационном периоде после рефракционных операций является купирование болевого синдрома и воспалительной реакции. В стандартном варианте бромфенак (Броксинак®), который назначается 1 раз в день до периода завершения реэпителизации, доказал свою эффективность. В исследованиях была показана его безопасность для роговицы. Однако обезболивающая способность бромфенака не всегда достаточна. При таких обстоятельствах необходимо обратиться к другому НПВС – кеторолаку. Ранее проведенное исследование о применении местной формы кеторолака после фоторефракционной кератэктомии доказало его высокую обезболивающую способность и отсутствие влияния на скорость и качество заживления роговичного эпителия. Внедрение препарата, содержащего кеторолак и левофлоксацин (Сигницеф® Плюс), позволило ему обоснованно занять свою нишу в терапии пациентов после рефракционных операций. Исследования докладчика по изучению эффективности и безопасности применения Сигницеф® Плюс были проведены на 26 глазах 15 пациентов в режиме 4 раза в день на протяжении 5 дней. Скорость эпителизации роговичного эпителия не отличалась от стандартной, а комфортность переносимости лечения была значительно выше.

    В заключение Наталия Владимировна подытожила, что поверхностные технологии кератоабляции с применением твердотельных лазерных установок, дополненные рациональной фармакологической поддержкой, – многообещающий и эффективный инструмент помощи в решении не только стандартных, но и сложных рефракционных задач в руках профессионалов.

    Файзрахманов Ринат Рустамович выступил с заключительным докладом на тему фармакологического сопровождения хирургии отслойки сетчатки. Первоначально докладчик представил тот спектр проблем, которые могут стать причиной отслойки сетчатки (ОС) (рис. 6).

    Одной из наиболее частых причин ОС является ее разрыв, в результате чего жидкость из стекловидного тела проникает в субретинальное пространство и вызывает отслоение сенсорной сетчатки от пигментного эпителия.

    Существует множество классификаций ОС: по площади, по высоте, по давности заболевания, по отношению к макулярной зоне и т. д. (рис. 7).

    На выбор тактики лечения непосредственное влияние оказывают такие изменения сетчатки, как клапанные, дырчатые и множественные разрывы, пролиферации, фиброз и повреждение макулы. Не менее актуальным вопросом является обнаружение зоны локализации повреждения сетчатки. Для этого пользуются правилами Линкоффа.

    В случаях лечения ОС нередко прибегают к стандартизированной хирургической помощи в зависимости от места локализации разрыва. Например, пневмопексия проводится в случаях верхнего разрыва, наложение пломбы – в случаях локализации разрыва в нижнем отделе, витрэктомия – в случае локализации на средней периферии. Однако в клинической практике соблюдать стандартизированные хирургические подходы при лечении ОС достаточно сложно.

    К современным методикам лечения разрыва сетчатки относятся ограничительная лазеркоагуляция сетчатки, эписклеральные операции, интравитреальные вмешательства, комбинированные операции.

    Несмотря на бытующее мнение о том, что метод склерального пломбирования уходит в историю, это является заблуждением. Различные его виды (секторальное, радиальное и круговое пломбирование) занимают свою нишу в хирургии ОС.

    Для достижения максимального функционального и анатомического результата разработан алгоритм витреоретинального вмешательства (рис. 8).

    К особенностям витрэктомии относятся необходимость маркировки разрывов, ревизия периферии, рассечение шварт, рассечение пролифераций, удаление эпиретинальной ткани, максимальная адгезия края.

    Витреоретинальные тракции рассекаются во всех случаях, нередко прибегая к круговой ретинотомии 360°.

    Техники витреоретинальных вмешательств при регматогенных отслойках:

    - inside-out: проводится разделений тракций с помощью витрэктора для того, чтобы максимально приподнять все пролиферации и разделить их, максимально сохраняя сетчатку;

    - outside-in: вариант en bloc dissection часто применяется, например, при диабетических осложнениях, когда необходимо приподнять гиалоид и тракции одним блоком. Техника требует определенного мастерства от хирурга во избежание формирования множественных кровоизлияний и разрывов сетчатки на периферии;

    - бимануальная техника: позволяет выявлять и убрать тракции.

    К принципам создания адгезии относятся расправление края сетчатки, дренирование периферии, использование различных тампонирующих сред.

    Лазерная коагуляция сетчатки проводится в два, реже в три ряда вокруг разрыва, в шахматном порядке для исключения дополнительных точек просачивания.

    Говоря о сложностях витреоретинальной хирургии, докладчик главным образом отметил проблему неполного расправления сетчатки.

    При регматогенной отслойке сетчатки степень санации периферии проводится в объеме удаления стекловидного тела до зубчатой линии. Важно удалить все стекловидное тело с использованием приема поддавливания склеры на периферии для максимальной адгезии сетчатки.

    Далее докладчик продемонстрировал два видеофрагмента клинических случаев хирургического лечения отслойки сетчатки. Однако не менее важным является вопрос послеоперационного ведения пациента ввиду множества особенностей: складки сетчатки после операции, миграция ПФОС под сетчатку и т. д. При этом возрастает длительность послеоперационной реабилитации и долечивания пациентов.

    Одним из незаменимых препаратов является Броксинак® (бромфенак 0,09%), который обеспечивает мощный обезболивающий эффект. Комбинированный препарат Сигницеф® Плюс является обязательным в схеме лечения пациентов, перенесших витреоретинальное вмешательство, который применяется с противомикробной и противовоспалительной целью. Флоас Моно показан у данной группы пациентов ввиду его мягкости воздействия и меньшего влияния на внутриглазное давлние, ведь риск офтальмогипертензии особенно актуален на фоне силиконовой тампонады. Комбинированное использование этих средств позволяет получить максимально высокий эффект (рис. 9). Реабилитация на этом фармакологическом фоне протекает быстрее и качественнее.