Глаукома, катаракта, антиангиогенная терапия – темы сентябрьского дискуссионного клуба в Подмосковье
Заседание было открыто докладом члена-корреспондента РАМН проф. С.Э. Аветисова «Введение в проблему», где он изложил основные аспекты вопроса и обосновал актуальность проблемы выбора оптимальной тактики для практического врача-офтальмолога, а в частности для оперирующего хирурга.
Второй блок был посвящен аспекту гидростатики после факоэмульсификации катаракты, ее причинам и возможности решения «сюрпризов» с нею связанных.
Первым выступил проф. В.Р.Мамиконян c докладом о состоянии гидродинамики глаукомного и неглаукомного глаза после проведения экстракции катаракты.
Вторым представил свой доклад проф. Л.И.Балашевич. На основании проведенного им исследования у 151 пациента, связанного с изучением частоты повышения ВГД в зависимости от соотношения дооперационного уровня офтальмотонуса с его индивидуальной нормой, были сделаны выводы, говорящие, что среднестатистический стандарт нормы ВГД не может служить критерием оценки риска возможного послеоперационного повышения офтальмотонуса при хирургии катаракты. Кроме того, при планировании хирургии катаракты на глазах с глаукомой, показателем реальной компенсации ВГД является уровень офтальмотонуса, не превышающий индивидуальную норму, а ВГД превышающее индивидуальную норму, как на глаукомных, так и на безглаукомных глазах, по мнению Л.И. Балашевича, указывает на высокую вероятность стойкого повышения давления в результате удаления катаракты.
Следующий блок был посвящен одному из наиболее волнующих и современных вопросов современной офтальмологической хирургии: «Комбинированная хирургия глаукомы и катаракты: аргументы «за» и «против».
Свое мнение по данной проблематике первым представил проф. Б.Э.Малюгин. Им было подчеркнуто, что в основе всего лежит дифференцированная хирургическая тактика. Со ссылкой на иностранные источники им было доказано, что есть убедительные свидетельства того, что удаление хрусталика более эффективно, чем антиглаукомная операция при закрытоугольной глаукоме и, в этом случае, удаление хрусталика является патогенетически обоснованным хирургическим вмешательством. Также были освящены вопросы этапного подхода, его преимущества и недостатки при сочетании катараты и глаукомы, комбинированные «тройные» операции на основе ЭЭК. К вопросу разницы в гипотензивном эффекте в отдаленном периоде при использовании этапного и одномоментного подходов при хирургии катаракты и глаукомы, было подчеркнуто, что недостаточно доказательств в пользу какого-либо подхода. Особое внимание было уделено комбинации факоэмульсификазии и непроникающей тоннельной склерэктомии в сочетании с заднекапсулярной ИОЛ, чем было обрисовано ряд преимуществ данного метода перед другими вмешательствами.
Опонентом проф. Б.Э.Малюгина в данной секции выступил проф. В.Н.Трубилин. В его докладе был затронут вопрос применения комбинированной хирургии катаракты и глаукомы с доступом ab interno. В основе его подходп лежит позиция, что при начальной глаукоме целесообразно применять комбинированную операцию: факоэмульсификация и вакуумная трабекулопластика ab interno. При развитой дажекозашедшей глаукоме-НГСЭ с супрахориоидальным дренированием и отсроченной на 48 часов факоэмульсификацией. В случае осложненной глаукомы( терминальная, неоваскулярная, оперированная и пр.), В.Н.Трубилин предлагает использовать ГСЭ с дренированием передней камеры и супрахориоидального пространства и отсроченной (48 часов/ 1 месяц) факоэмульсификацией.
Д.м.н. Д.И.Ивановым был проведен сравнительный анализ результатов 2х модификаций трабекулотомии (ab interno) с факоэмульсификацией при сочетании катаракты и глаукомы. На основании проведенных им исследований были сделаны выводы в пользу того, что трабекулотомия более физиологична и патогенетически обоснована по сравнению с фильтрующими операциями. Кроме того, Д.И. Иванов подчеркнул, что селективная трабекулотомия не уступает по функциональному и гипотензивному эффекту традиционной, и при этом менее травматична, что подтверждается меньшим количеством интраоперационных осложнений.
Завершающим блоком в данной секции стал «Гипотензивная терапия или операция: возможен ли компромисс при факоэмульсификации катаракты у больных глаукомой».
Ответом на данный вопрос стало утверждение о возможности найти данный компромисс. Плановая операция факоэмульсификация, по мнению докладчика, должна проводиться при стабильном ВГД, компенсированном медикаментозным, лазерным и хирургическим способом. Было отмечено, что компенсация ВГД до операции – основное условие компенсации ВГД после операции. Также было сказано о рисках повышения ВГД после факоэмульсификации, о факторах хирургической травмы, факторе самогерметезации. К рациональной тактике ведения реактивной гипертензии было отнесено применение комбинации b-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы в первые часы и при неэффективности в течение 2-3 часов применяется ивазивная технология «burp». Особое место в докладе было уделено применению противовоспалительных препаратов. На основании доклада можно резюмировать, что благоприятное течение послеоперационного периода при факоэмульсификации на фоне глаукомы без повышения ВГД возможно при дооперационной компенсации ВГД, адекватной хирургической технологии и рациональной до- и послеоперационной коррекции.
В последнем докладе данной секции были представлены две позиции, подтвержденные тезисами современных иностранных офтальмологов, в основе которых лежали разные взгляды на факоэмульсификацию как на антиглаукомную и неантиглаукомную операцию. Обобщающими стали выводы о том, что в основе лежат опыт и привычки хирурга, доступные технологии, желание пациента, применение антиметаболитов и правильная диагностика.
В рамках второй части научной программы на тему «Антиангиогенная терапия сегодня…А завтра?» выступили 4 эксперта под председательством проф. В.С.Акопяна.
Большой интерес вызвал доклад А.С.Измаилова, который осветил проблему возрастной макулярной дегенерации и диабетического макулярного отека с позиции эффективности консервативного лечения, лазеркоагуляции, введения луцентиса, эффективности монотерапии и комбинированного лечения.
Проф. Г.Е.Столяренко поделился своим опытом в лечении отечно-транссудативных состояний сетчатки, обратил особое внимание на использование в практике новой классификации транссудативной макулопатии основываясь на данных флуоресциновой ангиографии, аутофлуоресценции, индоцианиновой ангиографии и оптической когерентной томографии и заключил, что терапия ингибиторами ангиогенеза отечно-транссудативных состояний сетчатки является основным и незаменимым средством в арсенале офтальмолога. Способ и эффективность зависит от конкретной патологии. Она может применяться как длительная монотерапия, так и в комбинации с другими видами лечения.
М.В. Будзинская также посвятила свое выступление использованию ингибиторов ангиогенеза в своей практике и поделилась с аудиторией результатами многоцентровых испытаний новых препаратов с разными механизмами действия и точкой приложения на ангиогенез.
Все доклады вызвали большой интерес с обсуждением ключевых моментов, однако оставили много вопросов: какие препараты вводить, с какой кратностью, когда остановиться, что делать когда нет эффекта от лечения, что нас ждет в будущем?
В. Соломин, К. Кунтышева
