Дискуссия по докладу Стебнева С.Д. «Эндовитреальная хирургия больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки»

Байбородов Я.В.:
- Вы все-таки оставляете сектор для экстрасклерального пломбирования. Кто эти пациенты?

Стебнев С.Д.:
- Это пациенты с первичной отслойкой сетчатки, пациенты ранее никогда не оперированные на глаза, молодой возраст, ситуации, когда по данным ультразвука отмечается плотное прилегание гиалоида к задней стенке глазного яблока и отсутствие какой-либо деструкции стекловидного тела, при единичных разрывах сетчатки. В данных ситуациях мы используем либо эписклеральную пломбу, либо циркляж.

Самойлов А.Н.:
- В вашем докладе несколько раз звучало «ревитрэктомия». Что вы вкладываете в это понятие?

Стебнев С.Д.:
- Это реоперация с ревизией витреальной полости. Там, где мы видим остатки стекловидного тела, мы их убираем. Я с вами согласен, что в терминологии лучше использовать слово «ревизия». Спасибо.

Стоянов Ю.С.
- Вопрос о глаукоме после хирургии отслойки сетчатки. Такая проблема действительно есть. Зачастую это бывает транзиторной гипертензией. Какой должен вестись контроль при повышении ВГД, через какой примерно срок вы ставите уже диагноз глаукома, и через какой срок вы оперируете?

Стебнев С.Д.:
- Это серьезная проблема и каждый, к сожалению, с ней сталкивается. В раннем послеоперационном периоде гипертензия, как правило, купируется. Она связана с газом, точнее с соотношением объемов газа и полости глаза, когда газа немножко больше, чем надо и глаз сильно напряжен. Все это уходит. Но, к сожалению, остается группа больных, у которых даже после того как рассасывается газ, после того как удаляется силикон, с которым это также может быть связано, остается гипертензия. То ли у них изначально была склонность к повышению ВГД и это «глаукомники» по сути, то ли у них произошла декомпенсация угла передней камеры и поэтому произошла манифестация глаукомы. Этих больных мы наблюдаем в течение 3-х месяцев и если никакими медикаментозными средствами мы не можем купировать ВГД, то ставим вопрос о хирургии. Иногда стойкий подъем ВГД может быть связан с эмульгацией силикона, это крайне тяжелая категория больных и тогда мы проводим дренажную хирургию. У таких пациентов мы видим, что сетчатка прилежит, а ВГД контролировать не можем, приходится оперировать несколько раз. Поэтому мы стараемся силикон удалять раньше. Надолго силикон мы оставляем редко, как правило, это единственные глаза, не перспективные, несколько раз оперированные. Иногда мы видим, что при удалении силикона будет полная отслойка сетчатки и те сотые остроты зрения, которые у пациента есть на единственном глазу, он потеряет. По мере эмульгирования, мы просто меняем силикон на силикон и объясняем пациенту, что необходимо освежить силикон, чтобы сохранить сотые доли зрения. Это очень тяжелая группа больных.

Казайкин В.Н.:
- Сергей Дмитриевич, пневморетинопексию вы применяете в 2% случаев, а какие показания для данного вида вмешательства? И какие результаты вы получаете?

Стебнев С.Д.:
- Это свежие отслойки, разрыв на один сектор, единичный разрыв, тогда мы ее используем. Мы как то публиковали результаты, они были хорошие.

Казайкин В.Н.:
- Я имею в виду рецидивы.

Стебнев С.Д.:
- Рецидивов было очень мало, но, к сожалению, это ограниченная группа людей, которая к нам попадает редко. Чтобы была свежая только выявленная отслойка, небольшой сектор отслойки, верхний сектор, единичный хорошо дифференцируемый разрыв, у нас просто таких больных очень мало.

Казайкин В.Н.:
- Просто методика хорошая.

Стебнев С.Д.:
- Методика хорошая, но мы не можем ее использовать широко. У нас таких больных нет.

Казайкин В.Н.:
- У меня следующий вопрос. Вы говорите, что используете воздух в 8% при осложненных отслойках с высокими степенями ПВР, но воздух рассасывается, его период полувыведения 3 дня. Успевают ли сформироваться хориоретинальные спайки. Почему вы применяете данную методику?

Стебнев С.Д.:
- Я привел нашу статистику. Там где мы полностью удалили гиалоид, сетчатка хорошо расправлена, мобильна, очень хорошо легла, то мы в редких случаях (8%) используем воздух. Рецидивы случаются, но очень мало. Это группа больных, когда хирург уверен, что сетчатка легла, все откоагулировано и мы решаемся заменить не на газ даже, а на воздух. Но в основном, к сожалению, это идет силикон - газ.

Казайкин В.Н.:
- Вот хорошая цифра — ятрогенное повреждение сетчатки в 1,5% случаев. Честно говоря, у меня их гораздо больше. Это что за разрыв вы имеете в виду?

Стебнев С.Д.:
- Когда сам «кусанул» сетчатку.

Казайкин В.Н.:
- Хороший процент, особенно когда ПВР Д выделяешь, там столько разрывов бывает.

Стебнев С.Д.:
- Может, это связано с тем, что мы перешли на витрэктомию 25G. Она по времени идет дольше, но риск повредить сетчатку гораздо ниже. Работая на высоких скоростях близко к сетчатке, мы стали в последнее время получать меньше этих разрывов. Я смотрел 10 летний опыт, когда у нас было 20G, эти разрывы были значительно чаще. А сейчас благодаря аппаратуре, функционалу: не зря в Cоnstellation есть такие функции как бритье и т.д. и в результате при осторожной работе мы имеем меньше повреждений. А к хрусталику у нас подход такой, если есть малейшие помутнения, мы его убираем и если есть возможность, мы тоже хрусталик убираем, иначе высока вероятность его прижать во время операции. Поэтому у нас и процент ятрогенного повреждения хрусталика невысок, потому что факичных глаз меньше.

Казайкин В.Н.:
-Вы какие повреждения хрусталика имеете в виду, прижимаете его или резом?

Стебнев С.Д.:
- Нет, резом нет

Казайкин В.Н.:
- Вы говорите о повреждении центральной зоны хрусталика, потому что экватор в любом случае повреждается?

Стебнев С.Д.:
- Центральной зоны. Когда работаешь на периферии, то поддавливаешь сам, или поддавливает ассистент. В какой-то момент теряешь контроль и замечаешь, что у тебя пошла полоска на хрусталике. По моим данным, очень редко, чтобы удавалось обходить хрусталик или хрусталик восстанавливал прозрачность. Все равно прижимаем и хрусталик мутнеет.

Казайкин В.Н.:
- Если говорить о повреждении сетчатки, то вообще-то сетчатка повреждается не витреотомом, а чаще при работе с мембранами, при выделении гиалоида на периферии. Мы с вами оба работаем инструментом 25G.

Стебнев С.Д.:
- Здесь данные я привел ятрогенных повреждений наконечником витреотома, не когда идет пилинг в осложненных случаях, а при неосложненных случаях отслойки сетчатки в стадии А. Когда пилинг идет в осложненных случаях, особенно у молодых, то процент повреждения сетчатки гораздо выше.

Казайкин В.Н.:
- И хрусталик удаляете даже при малейшем помутнении?

Стебнев С.Д.:
- Да.

Гурьев А.В.:
- Как вы ведете контроль за ятрогенными разрывами, вы сами их отмечаете в картах? Откуда такая статистика?

Стебнев С.Д.:
- После каждой хирургии у нас в историю болезни вклеивается нарисованная карта, где хирург отмечает, где произошел ятрогенный разрыв, чтобы такая статистика велась.

Казайкин В.Н.:
- Но хирурги часто скромничают.

Стебнев С.Д.:
- В общем-то нет. Мы стараемся с этим бороться. Я объясняю хирургам, что в этом нет ничего страшного, во всем мире это есть, у каждого хирурга. Осложнения есть осложнения. На этом надо учиться.

Гурьев А.В.:
- Мы также считаем, что это не является большой проблемой, тем более на крайней периферии все это блокируется.

Стебнев С.Д.:
- Конечно, это коагулируется.

Гурьев А.В.:
- А каким силиконом вы пользуетесь, что у вас эмульгация так часто происходит?

Стебнев С.Д.:
- 1000 силикон у нас идет в 60% и 5000 примерно в 30% случаев.

Гурьев А.В.:
- А почему такой большой процент использования 1000 силикона? Вам нравится быстрота его введения?

Стебнев С.Д.:
- Да.

Гурьев А.В.:
- Тысячный силикон быстро эмульгирует, буквально в течение месяца и лично меня, как хирурга, это не устраивает, поэтому мы в своей клинике от него отказались.

Стебнев С.Д.:
- Тысячный силикон мы в течение 1-3 месяцев удаляем, и я позволю с вами не согласиться, эмульгации 1000 силикона может и не быть и на 3, и на 4 месяц. Это чисто индивидуально.

Гурьев А.В.:
- Согласен. Но процентное соотношение эмульгации 1000 силикона гораздо выше, чем 5000 или 5700.

Стебнев С.Д.:
- Да, это известный факт. Конечно.

Гурьев А.В.:
-По моему опыту, если вы работаете с заменой ПФОС на воздух и затем введение масла силиконового, то введение силиконового масла через 25G по времени не очень отличается. Экономия буквально на 1 или 2 минуты, поэтому мое мнение все-таки в пользу отказа от 1000 силикона.

Казайкин В.Н.:
-Хотя, в принципе, у вас эмульгация масла в 2,5%, это небольшой процент.

Вопрос из зала
- А как вы выводите 5000 силикон?

Гурьев А.В.:
-При удалении мы используем подающую канюлю 27G, а на аспирацию 23G. Дорковская канюля не сильно увеличивает время удаления масла, даже 5700 — это 10-12 минут. Причем, это с ушиванием обоих портов.

Стебнев С.Д.:
- Мы силикон удаляем по своей методике через два порта. Прокалываем в двух местах, подающая канюля отдельно идет с BSS и силикон удаляем через два порта. Я согласен, на это особо времени не тратится. Порты при 25G хирургии мы не ушиваем. Когда мы удаляем троакары, то больше времени уделяем проколам. Это мы подсмотрели у немцев, которые со своей педантичностью очень долго сидят и «массируют» прокол. Когда хирург видит, что он закрылся, то переходит к следующему троакару. 25 порты мы стараемся максимально загладить, а 23 ушиваем. Кроме того, 25 порты у нас все скошенные, от перпендикулярных мы отошли. Сейчас мы имеем возможность сравнить Stellaris с Алконовскими троакарами. Есть плюсы у Stellaris, в частности интересная игра со светом, с фильтрами, есть и минусы, естественно, вот троакары для Stellaris мы используем перпендикулярные, троакары фирмы Алкон лучше, они идут под углом, хорошо стоят. На Stellaris я подсчитывал процентов 30 портов мы зашиваем 25-х, потому что они зияют.

Арсютов Д.Г.:
- Сергей Дмитриевич, еще вопрос по поводу хрусталиковых проблем. Как я понял, любое компрессионное касание, и вы сразу убираете хрусталик?

Стебнев С.Д.:
- Вы имеете в виду интраоперационно? Нет. Мы заканчиваем операцию, если это не мешает закончить операцию. Затем мы смотрим, если помутнение быстро прогрессирует в течение 3-5 дней, пока пациент еще в клинике, и мы видим, что у него зрение падает не от ретинальных проблем, а от хрусталиковых, то идем на ФЭК. Если след остается, при выписке мы объясняем пациенту, что хрусталик будет мутнеть. Перед операцией мы всем пациентам говорим, что хрусталик может быть удален или во время операции, или в послеоперационном периоде вплоть до года, поскольку может быть помутнение, т.е. они к этому готовы.

Арсютов Д.Г.:
-Я хочу поддержать, что не всегда касание ведет к помутнению, т.е. компрессионная полоска может остаться в таком виде и через месяцы, особенно если нет набухания в первые сутки.

Стебнев С.Д.
- Нет, никогда мы не удаляем интраоперационно хрусталик, если просто его поджали.

Арсютов Д.Г.:
- Если только задняя капсула повреждена, то он практически моментально набухнет, даже на столе.

Стебнев С.Д.:
-Тогда да, там просто невозможно дальше продолжать операцию.

Казайкин В.Н.:
- Тогда я тоже вас неправильно понял. Какие у вас показания для удаления хрусталика именно интраоперационно?

Стебнев С.Д.:
- Интраоперационно мы очень редко удаляем. Это бывает в тех случаях, когда повреждение хрусталика приводит к нарушению визуализации, когда мы еще не закончили хирургию сетчатки.

Казайкин В.Н.:
- А если помутнение такое, что оно будет снижать зрительные функции, но глазное дно вы видите и можете качественно провести витрэктомию, вы будете удалять хрусталик?

Стебнев С.Д.:
- Нет, мы не трогаем хрусталик. Если мы закончили хирургию сетчатки в том объеме, который мы планировали, и если мы видим, что пошло запотевание хрусталика, интраоперационно мы его не трогаем. Мы пациента предупредили, и он спокойно воспринимает экстракцию катаракты на 5 день.

Казайкин В.Н.:
- А почему вы сразу не удаляете?

Стебнев С.Д.:
- Я не вижу необходимости. Если я закончил хирургию сетчатки, то опять идти на достаточно серьезную операцию экстракции катаракты, я считаю, просто нет необходимости.

Алтынбаев У.Р.:
- Сергей Дмитриевич, у вас большой опыт по проведению первичной витрэктомии. Какой у вас процент положительных результатов при первичных витрэктомиях неосложненных отслоек сетчатки, когда все заканчивается одной операцией, при применении силиконовой тампонады, и при применении газовой тампонады?

Стебнев С.Д.:
- Приблизительно одинаковый процент. Возникает одинаковое количество рецидивов, что при силиконовой, что при газовой тампонаде. Это около 8-12% рецидивов и они связаны с остатками ПВР. Первый всплеск рецидивов у нас был побольше, это 2005-2007г. Тогда пошли зарубежные публикации о том, что эндовитреальная хирургия - хороший подход, новый, ее стало много, потом меньше, мы успокоились и поняли, что от эписклеральной хирургии не уйти.

Байбородов Я.В.:
- Фэренс Кун очень любит делать в Европе всю первичную отслойку методом витрэктомии. Он известный травматолог, витреальный хирург.

Стебнев С.Д.:
- Нам с вами главное результат, а не объем вмешательства. Есть определенный процент пациентов, которые великолепно идут на эписклеральную хирургию. Особенно молодой возраст.

Алтынбаев У.Р.:
- А такие осложнения, как катаракта, глаукома в этих двух группах как-то сопоставимы?

Стебнев С.Д.:
- Есть силиконовая катаракта, как я ее называю, мы ее потом удаляем, есть газовая. Но газовая, по нашему мнению, развивается наполовину раньше, чем силиконовая.

Запускалов И.В.:
-У вас хорошая статистика, честная. Но есть еще такое осложнение, как неполное введение силикона, когда его недостаточно ввели. Есть ли у вас такой процент?

Стебнев С.Д.:
- Практически нет. Мы очень большое внимание этому уделяем. Известно, что неполная блокада силиконом вызывает очень серьезные проблемы. Лучше подольше посидеть, добиться полной эвакуации субретинальной жидкости из глаза и заполнить глаз полностью. У нас сейчас есть такой пациент, он оперировался не у нас, на 1/5 остался у него силикон. Макула лежит, зрение у него есть, но снизу, там, где идет прослойка водяная, там у него совсем все плохо. У нас таких больных мало, связано это с тем, что мы очень тщательно к этому относимся. Процент есть, но он очень маленький.

Казайкин В.Н.:
-Я бы еще Сергея Дмитриевича дополнил по показаниям к эписклеральному пломбированию, кроме молодых людей, следует добавить посттравматический ретинодиализ, особенно в нижнем секторе. Он лучше идет на пломбировании, чем на витреальных операциях.

Стебнев С.Д.:
- Согласен. Просто речь сейчас идет о регматогенной отслойке сетчатки. Если говорить о травмах, конечно, я с вами согласен. Там и процент эписклеральной хирургии у нас намного выше. Такие больные есть, и с инородным телом на глазном дне, и с сопутствующей отслойкой сетчатки, и с разрывами. Процент эписклеральной хирургии доходит до 30-40%

Казайкин В.Н.:
- За рубежом провели многоцентровое исследование, в котором участвовали 25 клиник из Европы и Америки, сравнивали результаты витреальной хирургии и эписклерального пломбирования. Сами хирурги, которые любят витреальную хирургию при отслойке, были удивлены, что у очень многих пациентов, а именно молодых и с посттравматическим ретинодиализом, анатомические, а самое главное функциональные результаты были достоверно выше при эписклеральной хирургии, чем при витреальной. Еще хотел спросить, что значит ранние осложнения у вас?

Стебнев С.Д.:
- В течение месяца.

Казайкин В.Н.:
- У вас там был рецидив отслойки сетчатки, это что погрешность техники? Это было в первые дни? Потому что, если рецидив случается на первый-второй день — это погрешность хирургии.

Стебнев С.Д.:
- Нет. В течение 30 дней. И мне кажется, что здесь смешивать травму глаза и регматогенную отслойку не стоит. Это немного другой подход, немножко другие цифры и т.д.

Байбородов Я.В.:
- Сергей Дмитриевич очень смело показал свои осложнения. Это очень интересно. Я видел очень хорошую статью об осложнениях диабета у Куликова Владимира Степановича. Сейчас есть такой очень популярный сайт e-library, где вычисляются индексы научного цитирования и т.д. Если хотите получить высокую научную цитируемость, опубликуйте статью об осложнениях. Индекс будет феноменальный. Но как-то мы побаиваемся. Ваш доклад вызывает уважение. У меня возникает один маленький вопрос. После первичной витрэктомии возникает рецидив, допустим после удаления силикона или рассасывания газа, как часто вы используете круговую ретинотомию или все-таки боретесь какими-то другими методами?

Стебнев С.Д.:
- Очень редко. В основном мы делаем ревитрэктомию или ревизию, как правильнее сказать, с тщательным удалением остатков стекловидного тела в проекции базиса и ищем там причину. При первичных неосложненных ПВР мы круговую ретинотомию делаем редко. В случаях С и Д процент круговой ретинотомии на порядок выше, а здесь мы стараемся обойтись без нее. В случаях повторного использование эписклерального пломбирования, когда наступает рецидив, по нашим данным, ну максимум в 5% мы используем круговую ретинотомию. В основном мы идем эндовитреально, ищем причины, ищем там свои ошибки. Что же касается осложнений, то может это школа у нас такая, еще Тихоном Ивановичем Ерошевским заложена, когда хирургу объясняешь, что осложнений от того, что ты их спрятал, в будущем меньше не станет. Надо просто анализировать и в последующем стараться не допускать. Осложнения будут и сейчас, и через 10 лет. Нет такого хирурга, у которого не было бы осложнений. Мы публиковали осложнения и после хирургии катаракты и здесь мы собираемся не для того, чтобы сказать, что нет проблем ни в чем. Мы собираемся, чтобы поделиться опытом, понять, почему у нас это получается, с удовольствием выслушать мнение остальных и, придя завтра в операционную, постараться что-то сделать по-другому, чтобы процент осложнений был чуть меньше!

Байбородов Я.В.:
- Мы в своей клинике придерживаемся классического подхода, Балашевич Леонид Иосифович нас сдерживает. У меня были порывы мощные к первичной витрэктомии, мы сделали около 100 пациентов. Результаты были хорошие, но рецидив отслоек был также порядка 10%. Потом с ними, конечно, было сложнее бороться, особенно если пациенты приезжали позже, и тогда мы часто шли на круговую ретинотомию, потому что остальное работало гораздо хуже, поэтому я задал и этот вопрос. И мы являемся все-таки сторонниками эписклерального пломбирования, потому что потом витрэктомию всегда можно сделать. Но, опять же необходимо учитывать степень ПВР.

Запускалов И.В.:
- Силикон под сетчаткой, какой у вас процент? Или у вас такого не было?

Стебнев С.Д.:
- Нет. Редко ПФОС под сетчатку залетает и мы смотрим куда залетело. Если залетел мимо макулы маленький пузырек, мы пробовали бить его лазером. Сейчас мы успокоились и маленькие пузырьки оставляем. Затекание силикона в послеоперационном периоде не было. Если интраоперационно затекает, тогда приходится его удалять. Но чтобы потом выявлялось затекание силикона, нет, не было.

Казайкин В.Н.:
- По поводу ПФОС под сетчаткой. Когда используете канюли с клапанами, потоки жидкости в полости существенно уменьшаются и дробление ПФОС уменьшается. Вот эти шарики, которые дробятся и где-то могут застревать в волокнах стекловидного тела. Это одна из причин, по которой я рекомендую использовать канюли с клапанами. Вы кстати хотели что-то про заглушки рассказать.

Стебнев С.Д.:
- Я с вами полностью согласен, здесь даже обсуждать нечего. Как только у нас появились канюли фирмы Алкон с клапанами, мы сразу на них перешли и очень довольны. Влюбились в них буквально с первых операций и сейчас мы их используем.

Казайкин В.Н.:
- Сергей Дмитриевич, вот вы еще вопрос затронули по внутриглазному давлению. Где градация у вас между офтальмогипертензией и первичной, вторичной глаукомой?

Стебнев С.Д.:
- Спасибо за вопрос. В общем-то четкой градации нигде нет, в том числе и в литературе. Для себя мы решили, что это, во-первых, в то время, когда в глазу находится газ или когда силикон, это можно расценивать как гипертензию, потому что после удаления силикона мы видим нормализацию ВГД и никакой глаукомы нет. Если у вас повышение ВГД связано с эмульгацией силикона, то мы это расцениваем как вторичную глаукому, связанную с эмульгацией. Если повышение ВГД пошло на 5 или 6 месяц после удаления силикона, мы тоже расцениваем как глаукому. Это очень тяжелая проблема, тяжело поддающаяся хирургии.

Казайкин В.Н.:
- То есть вторичную глаукому вы ставите, если завершаете тампонаду, а давление само не нормализуется?

Стебнев С.Д.:
- Да. Очень часто после гипертензии, ВГД держится на верхней границе нормы, но после удаления силикона через 2 месяца у него все приходит к норме, и мы полностью отказываемся от гипотензивной терапии.

Казайкин В.Н.:
- И какая хирургия в таких случаях применяется? Какие назначаете капли?

Стебнев С.Д.:
- У нас для этого есть специальное отделение — это дренажная хирургия с клапанами, но результаты очень плохие.

Казайкин В.Н.:
- Тяжелый рецидив, вы имеете в виду?

Стебнев С.Д.:
-Снижается давление очень плохо. Вроде дренаж поставили, все фильтрует, все нормально, давление снижается, проходит месяц, давление опять пошло вверх, начинается ревизия дренажа, замена дренажа. Это тяжелая группа больных.

Казайкин В.Н.:
- Есть еще операция ТЦЛК (транссклеральная циклодиструкция лазерная) ее вы не используете?

Стебнев С.Д.:
- У нас этим занимается отдельное отделение, и четкой статистики у меня сейчас просто нет. И цитофотокоагуляцию и транссклеральный лазер используется, это делают уже другие хирурги. По их мнению, транссклеральная цитофотокоагуляция дает неплохие результаты.

Казайкин В.Н.:
- На эту тему мало пишут, а тема серьезная.

Стебнев С.Д.:
- Тема серьезная. Результаты плохие, поэтому мало пишут.

Величко П.Б.
- А у вас нет опыта применения клапана Ахмеда?

Стебнев С.Д.:
- Нет, личного опыта у меня нет.

Байбородов Я.В.:
- Уважаемые господа, мы все-таки ушли немножко в сторону лечения глаукомы.

Гурьев А.В.:
- Если позволите, хочу свое мнение высказать по поводу проникающей и непроникающей хирургии. Если в полости глаза есть силиконовое масло, то любое внедрение в виде проникающей хирургии, скорее всего, приведет к опорожнению передней камеры и, как следствие, выпадению силикона в переднюю камеру на первые же сутки. И как вы будете потом с этим бороться? Всегда есть опасения, когда есть силикон внутри глаза.

Якимов А.П.:
- Выпадение в переднюю камеру — это не самый плохой вариант. А если еще силиконовый блок подключится?

Казайкин В.Н.:
- Вот я об этом и говорю.

Байбородов Я.В.:
- Уважаемые коллеги, давайте поблагодарим Сергея Дмитриевича за хорошую дискуссию и за выступление. Хочу предоставить слово Куликову Алексею Николаевичу.