Дискуссия по докладу Стоянова Ю.Н. « Основные виды хирургических манипуляций при отслойках сетчатки. Опыт Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»

Вопросы к докладу Стоянова Ю.Н

Куликов С.Д.:
- Вы не могли бы более подробно рассказать об отслойке сетчатки с близорукостью высокой степени и с макулярным разрывом. Вы удаляете внутреннюю пограничную мембрану под перфтордекалином или на отслоенной сетчатке?

Стоянов Ю.С.:
- Удалить ВПМ под перфтордеколином наверное практически невозможно. Если мы отделяем гиалоид от диска полностью, даже при выраженной ПВР и т.д., то у нас сетчатка практически расправляется на потоке. Это или на перфторе делается, или на потоке жидкости. Мне лучше работать на потоке, без перфтора, визуализация лучше. А переходя к местам, где адгезия стекловидного тела более выражена, мы подводим уровень жидкости к этой зоне и под страховкой перфтордекалина удаляем в области базиса, в области адгезии стекловидного тела.

Куликов С.Д.:
- Вы в каждом случае удаляете внутреннюю пограничную мембрану?

Стоянов Ю.С.:
- Нет, не в каждом случае. Если есть изменения, в виде тракций, складок и т.д.

Куликов В.С.:
- Регматогенная отслойка сетчатки с макулярным разрывом. В каком проценте случаев у вас закрытие макулярного разрыва после первой операции витрэктомии?

Стоянов Ю.С.:
- У меня в 100%. Я не зря привел пример применения перфтора. Тампонада перфтором 5-7 дней — это главная составляющая. Чем проще манипуляции технически, тем менее травматично для пациента и меньше вероятность сделать какую-либо ошибку.

Гурьев А.В.:
- Задавался вопрос об отделении внутренней пограничной мембраны. Перфтора просто не надо много вводить. Надо прикрыть область макулы. Под каплей ПФОС сетчатка прижата и вы абсолютно спокойно можете выделить внутреннюю пограничную мембрану. Я считаю, что при отслойках, связанных с макулярными отверстиями, всегда ВПМ необходимо удалять. Разрыв смыкается. У меня уже не один десяток пациентов, как правило, это спортивные травмы, молодые люди. Острота зрения получается достаточно высокой, до 0,4-0,5, смыкание разрыва полное. Заканчивается, как правило, силиконовой тампонадой, в ряде случаев я ухожу на газе.

Андреев А.А.:
-А величина разрыва имеет значение?

Гурьев А.В.:
- В данной ситуации нет.

Андреев А.А.:
- По статистике посттравматические макулярные отверстия, особенно у молодых людей, и закрываются хуже и эксцентрируют чаще, а в сочетании с отслойкой сетчатки — это прямое показание для силикона, не зависимо даже от величины макулярного разрыва.

Казайкин В.Н.:
- Вы показывали статистику в вашей клинике, у вас склеральное пломбирование применяется примерно в 15% случаев? Это хорошие показатели.

Стоянов Ю.С.:
- Количество эписклеральных операций с каждым годом уменьшается. Но мы не уходим чисто в витреальную хирургию. Предпочитаем циркляж или секторальное акцентирование ретинотомии. Например, для того, чтобы компенсировать дефицит, который вызвала ПВР сетчатки поддавливанием склеры, а не ретинотомией. С нашей точки зрения, это более щадящая технология. При нижних множественных разрывах, старых отслойках, применяем комбинированную блокаду или сектором, или циркляж с акцентированием в нижних отделах и, допустим, тампонаду силиконом с эндолазером. Это дает наименьший процент рецидивов отслойки сетчатки.

Байбородов Я.В.:
- Хотелось бы вернуться к вопросу Владимира Степановича. А как вы предпочитаете действовать при макулярных разрывах и отслойке сетчатки? В какой среде вы удаляете внутреннюю пограничную мембрану?

Куликов В.С.:
- Я использую небольшое количество перфтрордеколина, чтобы сетчатка не сильно поднималась при снятии ВПМ и чаще использую газо-воздушную тампонаду. Иногда в случае необходимости в послеоперационном периоде либо добавляю, либо убавляю количество газа.

Байбородов Я.В.:
- Вы удаляете ВПМ после полного дренирования субретинальной жидкости, полностью заполнив витреальную полость ПФОС или только лишь закрыв макулу от аркады до аркады?

Куликов В.С.:
- Большое количество ПФОС я использую для работы в базисных отделах стекловидного тела, а в конце операции при удалении внутренней пограничной мембраны количество ПФОС оставляю меньше.

Байбородов Я.В.:
- Но это наоборот, увеличивает мобильность сетчатки при захвате ВПМ. Если работать в полностью заполненном газе ПФОС, то сетчатка более стабильна и будучи уже отслоенной, она неподвижна.

Куликов В.С.:
- Если периферический разрыв маленький, то сетчатка будет стабильна, если большой, то мобильной, тогда естественно полностью под перфтордекалином.

Байбородов Я.В.:
- Края разрыва вы сближаете в конце хирургии?

Куликов В.С.:
-Нет.

Байбородов Я.В.:
- По данным зарубежных исследователей, при самостоятельном закрытии разрыва в газовой среде, он закрывается за счет соединительной ткани, это не функциональное закрытие. Чисто юридически, да, у вас будет все красиво, но для пациента это не лучший вариант. Поэтому мы ушли от этой технологии.

Мы механически сближаем края.

Арсютов Д.Г.:
- Поддерживаю полностью. Как только мы стали смыкать края отверстия, независимо от величины разрывов, функциональные результаты значительно улучшились.