Дислокация имплантата, содержащего дексаметазон, в переднюю камеру глаза: факторы риска, осложнения и лечение

    R.N. Khurana, S.N. Appa, C.A. McCannel, et al. Dexametasone implant anterior chamber migration. Risk factors, complications, and management strategies // Ophthalmology.– 2014.– Vol. 121.– P. 67-71.

    

    

     Биоразлагаемый имплантат OZURDEX (Allergan Inc., США), содержащий 0,7 мг дексаметазона, используют для лечения пациентов с макулярным отеком (МО), развившимся на фоне тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС), синдрома Irvine-Gass, на глазах больных сахарным диабетом после проведения витрэктомии, а также увеита неинфекционной этиологии, поражающего задний отрезок глаза. Длина имплантата составляет 6,0 мм, диаметр – 0,46 мм, его имплантируют в полость стекловидного тела с помощью иглы 22-го калибра. Ранее в литературе были опубликованы несколько сообщений о дислокации имплантата OZURDEX в переднюю камеру (ПК), что привело к поражению эндотелиального слоя роговицы и ее отеку. Доктор Khurana с соавт. проанализировали 18 случаев дислокации имплантата в ПК с точки зрения факторов риска, функциональных результатов и тактики лечения пациентов.

    Ретроспективно проанализировали истории болезни 15 пациентов (18 глаз), которым ввели имплантат OZURDEX для лечения кистозного макулярного отека (КМО) на фоне тромбоза ЦВС (n=4), тромбоза ветви ЦВС (n=2), увеита неинфекционной этиологии (n=5); диабетического и идеопатического МО (n=1, n=3 соответственно). Всем пациентам провели витрэктомию, у 14 больных (93%) отсутствовала капсула хрусталика. Одному из пациентов, у которых была сохранена капсула хрусталика, была имплантирована заднекамерная интраокулярная линза (ИОЛ), несмотря на слабость цинновых связок, у 6 пациентов выявлена афакия, у 4 пациентов была имплантирована переднекамерная ИОЛ, у 2 больных заднекамерная ИОЛ была фиксирована к склере, у 2 пациентов заднекамерная ИОЛ была в правильном положении, у 1 больного заднекамерная ИОЛ была фиксирована к радужке. Пятерым пациентам имплантировали имплантат OZURDEX, дислокации которого не выявлено.

    Дислокацию имплантата OZURDEX выявили в период от 5 до 44 дней после имплантации. Отек роговицы отметили у пациентов, у которых дислокация имплантата произошла через ≥19 дней. После дислокации имплантата за 1 пациентом вели наблюдение, 4 пациентам рекомендовали лежать на спине, 1 пациенту выполнили фрагментацию имплантата ИАГ-лазером. Хирургическое удаление имплантата провели 11 больным, из них 4 больным – с помощью пинцета, 6 пациентам – путем аспирации распавшегося на части имплантата, 1 больному выполнили репозицию имплантата. В среднем интервал между выявлением дислокации трансплантата и проведением хирургического удаления составил от 0 до 10 дней. Дислоцировавшийся имплантат предпочитали удалять как можно раньше, пока отек роговицы был слабо выражен. У пациентов с выраженным отеком роговицы интервал между имплантацией и удалением составлял 17,7 дней.

    Клинический случай 1

    У пациента 65 лет с тромбозом ЦВС в анамнезе выявили рецидив КМО. Ранее пациенту провели витрэктомию, имплантацию переднекамерной ИОЛ, интравитреальные инъекции триамцинолона ацетонида и бевацизумаба для лечения КМО, развившегося на фоне тромбоза ЦВС. Острота зрения с максимальной коррекцией составляла 0,13, осмотр глазного дна показал наличие КМО. После выполнения интравитреальной инъекции имплантат OZURDEX фрагментировался на 3 части в задней камере глаза, эти части дислоцировались в переднюю камеру через 14 дней после имплантации, в результате чего развился отек роговицы (рис. 1А). Через 7 дней сделали попытку удаления имплантата, однако она оказалась безуспешной, поскольку имплантат рассыпался на более мелкие фрагменты при каждой манипуляции, несколько из которых дислоцировались обратно в заднюю камеру. Было принято решение о проведении витрэктомии с применением инструментария 23-го калибра. Наконечником витреотома аспирировали фрагменты имплантата в полости стекловидного тела. КМО рассосался, но через 4 месяца был выявлен его рецидив. Отек роговицы сохранялся. Через 6 месяцев после имплантации, острота зрения с максимальной коррекцией составляла 0,05, пациенту предложили трансплантацию роговицы.

    Клинический случай 4

    Пациентка 49 лет с увеитом неинфекционной этиологии обратилась к врачу с жалобами на ухудшение зрения на фоне воспалительного процесса в заднем отрезке глаза. Ранее больной была выполнена витрэктомия, имплантация OZURDEX и заднекамерной ИОЛ с подшиванием к склере. Острота зрения с максимальной коррекцией правого глаза составляла 0,05. Из-за рецидива КМО больной повторно имплантировали OZURDEX. Через 17 дней пациентка предъявила жалобы на болевой синдром и светобоязнь. Острота зрения с максимальной коррекцией составляла 0,05. Биомикроскопическое исследование выявило дислокацию имплантата: он располагался горизонтально в ПК и поддерживался остатками перфторооктановой жидкости, также отмечалось наличие отека роговицы и складок десцеметовой мембраны (рис. 1Б).

    Через 2 дня имплантат удалили, в субтеноново пространство ввели триамцинолон. Переднюю камеру заполнили вискоэластичным препаратом, крючком Sinskey имплантат расположили таким образом, чтобы было удобно удалить его через корнеолимбальный разрез с помощью пинцета. После операции отек роговицы начал рассасываться, но затем увеличился снова. Через 11 месяцев после имплантации OZURDEX острота зрения с максимальной коррекцией составляла 0,05. Пациенту рекомендовали проведение трансплантации роговицы.

    Клинический случай 6

    У пациента 61 года с хроническим средним увеитом выявили рецидив КМО. Ранее больному провели витрэктомию с удалением эпиретинальных мембран, имплантацию заднекамерной ИОЛ несмотря на слабость цинновых связок, ИАГ-лазерную капсулотомию, неоднократные интравитреальные инъекций триамцинолона ацетонида, а также введение имплантатата Retisert. Острота зрения с максимальной коррекцией составляла 0,13. Исследование глазного дна и проведение оптической когерентной томографии (ОКТ) показали наличие КМО. Больному ввели имплантат OZURDEX. Через 16 дней пациент предъявил жалобы на размытость зрения, возникшее через 10 дней после имплантации. Острота зрения с максимальной коррекцией составила 0,2 эксцентрично. При биомикроскопическом исследовании выявили, что имплантат расположен между передней капсулой хрусталика и радужкой. Часть имплантата визуализировалась в зрачке кзади от радужной оболочки (рис. 1В). Признаков отека роговицы не отметили. После безуспешной попытки переместить имплантат путем расширения зрачка, массажа глазного яблока и изменением положения пациента, выполнили ИАГ-лазерную дисцизию имплантата, в результате чего часть имплантата, располагавшаяся кзади от радужки, дислоцировалась в полость стекловидного тела. Через 1 неделю острота зрения с максимальной коррекцией составляла 0,25, КМО рассосался, что было подтверждено проведением ОКТ.

    Через 4 месяца у больного выявили рецидив КМО, имплантат OZURDEX находился в полости стекловидного тела. Было принято решение о повторной имплантации OZURDEX. Через 10 дней пациент предъявил жалобы на ухудшение зрения. Осмотр пациента выявил наличие отека роговицы (3+), острота зрения с максимальной коррекцией составляла движение руки у лица. В нижней трети ПК визуализировались 4 фрагмента имплантата. Пациенту выполнили повторную ИАГ-лазерную операцию с целью фрагментации остаточной части имплантата. Множественные фрагменты имплантата были отчетливо видны в нижнем углу после лазерной операции, В течение последующих 3 недель они растворились. Одновременно с рассасыванием фрагментов имплантата восстановилась прозрачность роговицы. Острота зрения с максимальной коррекцией составила 0,13. Через 3 месяца после повторного введения имплантата OZURDEX больному провели трансплантацию десцеметовой мембраны с эндотелием и одномоментным введением имплантата Retisert. Через 1 месяц острота зрения стабилизировалась и составила 0,2. Роговица оставалась прозрачной, признаков КМО не выявлено.

    Анализ полученных результатов показал, что при наличии дефектов капсульного мешка, афакии или артифакии, ранее проведенной витрэктомии или их комбинации возможна дислокация имплантата OZURDEX. Важно отметить, что наличие имплантированной ИОЛ не является профилактикой дислокации в случае отсутствия интактной задней капсулы хрусталика. При дислокации имплантата повышается риск развития отека роговицы и ее декомпенсации. При наличии отека роговицы рекомендуется немедленное удаление имплантата OZURDEX.