Поэтому разработка патогенетически ориентированных склеропластических операций, которые сочетали бы в себе преимущества ранее известных вмешательств с получением еще большего эффекта в улучшении состояния оболочек и функций миопического глаза, нуждается в сопровождении экспериментально-клинических исследований, четком обосновании критериев оценки их эффективности.
Экспериментальные и клинические наблюдения ряда авторов [8-10] подтверждают тот факт, что в начале развития осевой близорукости растяжение начинается с экваториальной области склеры.
Данные литературы также убедительно показывают, что растяжение склеры при близорукости возможно в любом из четырех квадрантов глазного яблока [11]. Чтобы выяснить квадранты преимущественного растяжения склеры, с целью определения зоны направленного воздействия при выполнении склеропластики, как на биомеханических моделях, так и в клинике, исследованы закономерности изменения механического напряжения в различных топографических зонах экваториальной области склеры при различных параметрах переднезаднего размера глазного яблока.
Установлено, что увеличение переднезаднего размера глазного яблока сопровождается увеличением напряжения растяжения в меридиональном направлении (ось Y) и напряжением сжатия в экваториальном направлении (ось X), т.е. направление напряжения растяжения в экваториальной области склеры глаз детей с близорукостью оказывается противоположным тому, которое наблюдается в склере глаз детей с гиперметропией [12, 13].
Изменение направленности напряжения растяжения в экваториальной области склеры миопических глаз обусловлено нарушением архитектоники структурных компонентов ткани склеры: фрагментацией, разрыхлением и разволокнением коллагеновых фибрилл, с их преимущественным меридиональным направлением волокон, нарушением пространственной структуры протеогликановых компонентов межклеточного вещества и недостаточным образованием либо разрушением стабилизирующих внутри — и межмолекулярных связей в соединительной ткани. Нарушение плотности упаковки коллагеновых волокон, состава и структуры межклеточного матрикса и способов их взаимосвязи, по-видимому, и может приводить к существенному снижению ее биомеханической устойчивости и развитию миопического процесса [9].
Выявленные в ходе экспериментально-клинических исследований биомеханические изменения в наружно-экваториальной области склеры в виде уменьшения напряжения растяжения по экватору явились основой для разработки патогенетически ориентированного нового хирургического метода лечения прогрессирующей близорукости.
Рис. 3. Третий этап дистракционной склеропластики
Рис. 4. Четвертый этап дистракционной склеропластики
Экспериментальными исследованиями установлено, что растягивающие усилия в 0,1 н. способствуют приросту кровенаполнения в микроциркуляторное русло тканей глазного яблока без развития в нем застойных явлений и выражаются в достоверном увеличении показателя перфузии (М), амплитуды миогенных колебаний (Ам) и тенденции к увеличению амплитуды нейрогенных и эндотелиальных колебаний колебаний (Ан) [12].
Сравнительный ультраструктурный анализ склеры глаз с экспериментальной осевой близорукостью после применения как дистракционной склеропластики, так и склеропластики без дистракции подтвердил более выраженный склероукрепляющий эффект разработанной методики склеропластики [12].
Преимуществом предлагаемой технологии лечения прогрессирующей близорукости у детей является улучшение фиксации трансплантата к поверхности склеры, обеспечивается декомпрессия наружно-экваториальной области склеры, создающая благоприятные условия для регулируемого воспалительного процесса и репаративной регенерации; оказывается стимулирующее влияние на процессы фибриллогенеза, что способствует однонаправленной ориентации (по вектору растяжения) функционально активных форм фибробластов, и обеспечивается направленная сборка новообразованных коллагеновых фибрилл.
Показания к использованию медицинской технологии
• прогрессирующая близорукость у детей и подростков с переднезадним размером глазного яблока до 26,0 мм;
• отсутствие результатов от применения нехирургического лечения прогрессирующей близорукости.
Противопоказания к использованию медицинской технологии
Медицинская технология противопоказана у детей с переднезадним размером глазного яблока более 26,0 мм, а также с обширными рубцово-спаечными изменениями в верхненаружном квадранте глазного яблока.
Материально-техническое обеспечение медицинской технологии
Технология дистракционной склеропластики выполняется с помощью микрохирургического набора инструментов для склеропластики, выпускаемым производственно-техническим объединением «Медтехника» (г. Казань, ул. Восстания, д. 100. тел.: (843) 542-19-84). Качество инструментов соответствует европейскому уровню, что подтверждено сертификатом СЕ. Инструменты имеют регистрацию FDA для применения в медицинской практике в странах Американского континента. Набор включает:
1. Пинцет склеральный фиксационный по Кастровьехо.
2. Векорасширитель винтовой универсальный.
3. Иглодержатель по Барракеру со стандартными губками изогнутый.
4. Ножницы для швов по Весткотт
5. Ножницы роговичные по Кастровьехо тупоконечные изогнутые универсальные.
6. Пинцет для завязывания нитей по Макферсону изогнутый.
7. Биоматериал «Склероплант-М» (Россия, 129626, Москва, ул. Новоалексеевская, д. 16, ООО «МакМеди») (регистрационное удостоверение ФСР № 2011/10167).
8. Шовный материал: шелк плетеный 5/0; полигликолид ПГА плетеный рассасывающийся 6/0.
8. Лекарственные средства, разрешенные к применению в медицинской практике на территории РФ в установленном порядке; лекарственные средства включают антибактериальные, противовоспалительные, антигистаминные.
Описание медицинской технологии
Медицинская технология складывается из нескольких этапов и включает офтальмологический осмотр и методику дистракционной склеропластики.
Офтальмологический осмотр
Офтальмологический осмотр проводится как до проведения операции, так и после операции ежегодно в течение 3 лет и включает в себя: визометрию, биомикроскопию, рефрактометрию и эхобиометрию.
Визометрия без коррекции и с оптимальной коррекцией определяется с помощью проектора знаков. Подбор коррекции происходит с помощью набора пробных очковых линз.
Биомикроскопия проводится с целью исключения воспалительных заболеваний глазного яблока. Осмотр глазного яблока проводится 4 способами: в прямом фокусированном свете, в отраженном свете, в условиях непрямого освещения и в отсвечивающих зонах, которые образуются по линии раздела оптических сред с различными показателями преломления света.
Клиническую (статическую) рефракцию исследуют методом скиаскопии преимущественно в первой половине дня в условиях циклоплегии после 3-дневной инстилляции 1%-ного раствора атропина. Клиническую рефракцию также определяют с помощью авторефрактометра. Измерения производятся для каждого глаза отдельно. Затем в условиях медикаментозного мидриаза проводится осмотр глазного дна с помощью прямого офтальмоскопа.
Эхобиометрическое исследование включает измерение передне-заднего размера глаза (ПЗО), глубины передней камеры, толщины хрусталика. Измерения проводятся пятикратно. Средняя величина пяти измерений каждого из параметров учитывается как его истинное значение.
Методика дистракционной склеропластики
Методика дистракционной склеропластики складывается из нескольких этапов (рис.1- 4). На первом этапе в верхненаружном квадранте глазного яблока на расстоянии 9,0-11,0 мм от лимба производится разрез конъюнктивы и отсепаровывается теноновая оболочка (рис. 1). На втором этапе, на склеру в экваториальном направлении укладывается трансплантат, выполненный в виде прямоугольной полосы размером 6,0-7,0 мм х 8,0-10,0 мм, толщиной 0,8 — 1,8 мм (рис. 2). На третьем этапе один конец трансплантата фиксируется к склере швами, после чего производится натяжение другого конца трансплантата и фиксация его к склере швами, отступив 2,0 мм от проекции исходного его размера (рис. 3). Четвертым этапом производится герметизация конъюнктивального разреза непрерывным шелковым швом 5/0 (рис. 4). Шов с конъюнктивального разреза удаляется через 5-7 дней после операции.
Возможные осложнения при использовании медицинской технологии
Осложнений при использовании новой медицинской технологии нет.
При проведении хирургического лечения возможна лишь индивидуальная непереносимость отдельных лекарственных препаратов. В этом случае инстилляции соответствующих капель должны быть прекращены.
Эффективность использования медицинской технологии
В основу работы положены непосредственные и отдаленные (до 3-х лет) результаты хирургического лечения 125 детей (205 глаз), находившихся на диспансерном учете у офтальмолога с диагнозом прогрессирующей близорукости от 3,0 до 9,0 дптр в возрасте от 8 до 16 лет. Из обследованных было 76 (60,8%) девочек и 49 (39,2%) мальчиков.
Все дети были разделены на две группы. Основную группу составили 72 ребенка (107 глаз), оперированных в Российской детской клинической больнице по разработанному нами методу — дистракционной склеропластике с использованием модифицированного биоматериала «Склероплант-М», обладающего следующими упруго-прочностными свойствами: относительное удлинение (20-40)±5%, предел прочности при разрыве не менее 0,1 кг с/мм2.
Дети основной группы были разделены на 3 подгруппы. Первая подгруппа состояла из 16 пациентов (31 глаз) с переднезадней осью глазного яблока меньше 25,0 мм, вторая подгруппа включала 23 пациента (37 глаз) с переднезадней осью глазного яблока от 25,0 до 26,0 мм, а третья — 33 пациента (39 глаз) с переднезадней осью глазного яблока более 26,0 мм.
Отбор пациентов в контрольную группу проводился из числа детей, находившихся под наблюдением в офтальмологическом кабинете Центра образования № 109 (директор — доктор пед. наук, член-корр. РАО Е.А. Ямбург) ЮЗАО г.Москвы. В контрольную группу включено 53 ребёнка (98 глаз) с длительностью заболевания не менее 3 лет, которые, несмотря на рекомендации о хирургическом этапе лечения, в течение 2,5-3-х лет получали только консервативную терапию. Дети контрольной группы идентичны по возрасту, величине переднезадней оси глаза пациентам основной группы.
Анализируя непосредственные результаты хирургического лечения, следует, прежде всего, отметить, что дистракционную склеропластику все дети переносят легко, осложнения во время операции нами не наблюдались. В раннем послеоперационном периоде отмечена незначительная локальная гиперемия и отек конъюнктивы.
Изучение непосредственных (через 5-6 дней) результатов после операции во всех подгруппах основной группы не выявило статистически значимых отличий остроты зрения как без коррекции, так и с коррекцией (P > 0,05).
Установлено, что технология дистракционной склеропластики вызывает улучшение функционального состояния аккомодационного аппарата глаза во всех подгруппах основной группы за счет увеличения положительной части запаса относительной аккомодации.
После дистракционной склеропластики в исследуемых подгруппах часто наблюдается уменьшение переднезаднего размера глазного яблока в среднем на 0,1 мм, однако различия статистически недостоверны (P >0,05).
Отдаленные результаты применения дистракционной склеропластики прослежены в сроки от года до 2,5 лет у 42 детей (73 глаза).
Обследование через год детей первой подгруппы с переднезадним размером глазного яблока до 25,0 мм показало, что стабилизация прогрессирования близорукости наступила у 96,2% глаз.
При анализе статической рефракции детей с переднезадним размером глазного яблока от 25,0 до 26,0 мм стабилизация прогрессирования близорукости наступила у 93,5% глаз. В подгруппе детей с переднезадним размером глазного яблока более 26,0 мм стабилизация прогрессирования близорукости наступила только в 75,0% глаз.
Через 2,5 года у детей основной группы с переднезадним размером глазного яблока до 25,0 мм и с переднезадним размером глазного яблока от 25,0 до 26,0 мм не обнаружены статистически достоверные изменения статической рефракции. Статистически достоверное усиление клинической рефракции установлено через 2,5 года в подгруппе детей с переднезадним размером глазного яблока более 26,0 мм.
На данный срок наблюдения стабилизация близорукости достигнута у 80,8% детей с переднезадним размером глазного яблока до 25,0 мм и у 77,4% оперированных детей с переднезадним размером глазного яблока 25,0-26,
В контрольной группе стабилизацию близорукости по состоянию статической рефракции наблюдали только в 29,8% случаев.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, разработанную технологию хирургического лечения прогрессирующей близорукости характеризует высокая эффективность, технологическая простота, доступность удобного для имплантации материала и практически полное отсутствие осложнений. Благоприятное влияние механической индукции, искусственно созданной дистракцией склеры и стимулирующей репаративную регенерацию, сохраняет на продолжительный период уровень компенсаторно-приспособительных процессов в склере глаз, что позволяет расценивать дистракционную склеропластику как перспективное хирургическое средство лечения у детей прогрессирующей близорукости с переднезадним размером глазного яблока до 26,0 мм.
