Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Реферат RUS | Реферат ENG | Литература | Полный текст |
УДК: | DOI: https://doi.org/10.25276/2410-1257-2023-4-39-48 |
Титоян К.Х., Хикматуллин Р.И., Усубов Э.Л., Валишин И.Д.
Дистрофии роговицы: обзор литературы, собственные клинические наблюдения
Терминология. Классификация
Впервые термин «дистрофия роговицы» (ДР) был использован немецким офтальмологом Артуром Греноу в 1890 г. для описания двух пациентов с гранулярной дистрофией, позже швейцарский доктор Хьюго Бибер описал случай решетчатой дистрофии. В 1910 г. австрийский офтальмолог Эрнст Фукс представил 13 случаев центрального помутнения роговицы с потерей ее прозрачности, образованием булл, поздней манифестацией, медленным прогрессированием и назвал их «эпителиальной дистрофией». В этиопатогенезе этих заболеваний авторы выделяли главную роль нарушениям трофики, иннервации, кровообращения роговицы [1–5].
Исходя из современных представлений об этиологии заболевания, термин «дистрофия роговицы» (dystrothy от др.-греч. dys – нарушение, затруднение; trothе – питание) является не точным, но продолжает использоваться благодаря клинической ценности. В настоящее время ДР определяются как группа наследственных двусторонних генетически детерминированных невоспалительных заболеваний, которые поражают только роговицу, не связаны с факторами окружающей среды и не имеют системных проявлений [5, 6]. Однако существует ряд исключений. В частности, дистрофия базальной мембраны и центральная облаковидная дистрофия Франсуа чаще являются дегенеративными, а не наследственными заболеваниями. Встречаются случаи односторонних поражений роговицы, а именно при задней полиморфной ДР изменения чаще имеют место только на одном глазу. Также некоторые варианты дистрофий сопровождаются системной патологией, например, дистрофия Шнайдера в подавляющем большинстве случаев сочетается с семейной гиперхолистеринемией [7–9].
Основываясь на современных знаниях о генетической структуре ДР, Международный комитет по классификации дистрофий роговицы (International Committee for Classification of Corneal Dystrophies, IC3D, 2015) выделяет 4 категории заболеваний:
• 1-я категория – четко определенная ДР с идентифицированным геном и известной мутацией;
• 2-я категория – четко определенная клинически ДР с картированными хромосомными локусами, но неизвестным геном и мутацией;
• 3-я категория – четко определенная клинически ДР, хромосомные локусы не известны;
• 4-я категория – зарезервирована для новых вариантов ДР или ранее описанных, но не имеющих достаточной информации, без идентифицированной генной карты [9].
Ряд дистрофий, в частности эпителиальная дистрофия Лиша и X-сцепленная эндотелиальная ДР, относятся ко 2-й категории. Другие, такие как дистрофия рецидивирующей эпителиальной эрозии и задняя аморфная ДР, – к 3-й категории, а субэпителиальная муцинозная ДР – к 4-й категории (так как пока изучена недостаточно). Большинство дистрофий хорошо изучены генетически и, следовательно, относятся к 1-й категории. С развитием метода генотипирования в перспективе количество категорий будет сокращаться.
В 2015 г. была пересмотрена анатомическая классификация ДР. На сегодняшний день выделяют следующие группы ДР: эпителиальные и субэпителиальные, эпителиально-стромальные, стромальные и эндотелиальные дистрофии.
К эпителиальным и субэпителиальным ДР относятся дистрофия базальной мембраны эпителия, дистрофия рецидивирующей эпителиальной эрозии роговицы, куда включены дистрофия Франческетти, смолендинская дистрофия и дистрофия Хельсингланда, субэпителиальная мукоидная ДР, дистрофия Месманна, эпителиальная дистрофия Лиша, желатинозная каплевидная ДР.
Эпителиально-стромальные ДР включают решетчатую дистрофию с подтипами: I тип – мутация гена трансформирующего фактора роста 1 (TGFB1) и II тип – финский семейный амилоидоз; гранулярную дистрофию I и II (дистрофия Авеллино) типа; ДР Рейса–Бюклера, ДР Тила–Бенке.
К стромальным ДР относятся пятнистая ДР, ДР Шнайдера, врожденная стромальная ДР, крапчатая ДР, задняя аморфная ДР, предесцеметовая ДР, центральная облаковидная дистрофия Франко.
Эндотелиальные ДР представлены эндотелиальной дистрофией Фукса, Х-сцепленной эндотелиальной ДР, задней полиморфной ДР, врожденной наследственной эндотелиальной дистрофией.
Этиология
Многие ДР наследуются по аутосомно-доминантному типу. Однако эпителиальная дистрофия Лиша и Х-сцепленная эндотелиальная дистрофия имеют Х-сцепленное наследование [5, 9].
На сегодняшний день идентифицированы ряд генов, мутации в которых приводят к развитию ДР. Ген трансформирующего фактора роста бета-1 (TGFβI) локализован в 5q31, кодирует белок, также известный как кератоэпителин. Данный полипептид экспрессируется эпителиальными клетками роговицы, а также кератоцитами в строме роговицы. Функцией данного белка является образование фибрилл и взаимодействие с коллагеном, ламинином и фибронектином, поддержание гомеостаза внеклеточного матрикса. Различные варианты мутаций в этом гене приводят к развитию решетчатой дистрофии I типа (MIM#122200), гранулярной дистрофии I типа (MIM#121900), гранулярной дистрофии II (MIM#607541), дистрофии базальной мембраны эпителия (MIM#121820), дистрофии Рейса – Бюклера (MIM#608470) и дистрофии Тила – Бенке (MIM# 602082) [1, 5, 10, 11].
Развитие гранулярной дистрофии II типа связано с мутацией в гене, кодирующем белок гелсолин. Функцией данного протеина является удаление избытка актиновых нитей из плазмы крови. Нарушение экспрессии гелсолина приводит к накоплению амилоида в сосудистом русле, коже, нервной ткани, а также в строме роговицы [5, 12, 13].
Дистрофия Месманна обусловлена мутацией в гене кератина (KRT), в частности кератина 3 (KRT3), кератина 12 (KRT12), экспрессируемых эпителиальными клетками роговицы и играющих важную роль в нормальном функционирование этого слоя роговицы [5, 14, 15].
Экспрессия мутантного гена, кодирующего пренилтрансферазный домен-содержащий белок 1 (UBIAD1), обнаружена у пациентов с дистрофией Шнайдера. Данный белок участвует в метаболизме витамина К и кофермента Q [16].
Аутосомно-рецессивная мутация в гене, кодирующем белок TACSTD-2, обнаружена у пациентов с каплевидной студенистой ДР [1, 17].
Мутация в белке углеводной сульфотранферазы 6, кодируемом геном CHST6, обнаружена у пациентов с пятнистой ДР [18].
Некоторые случаи эндотелиальной дистрофии Фукса, а также врожденная наследственная эндотелиальная дистрофия связаны с мутацией в гене, кодирующем трансмембранный белок-переносчик бикарбоната (SLC4A11). Данный ген расположен в хромосомном регионе 20p13 [5, 19, 20]. Ряд мутаций в гене, кодирующем гомеодомен-содержащий белок ZEB1, были обнаружены у пациентов с эндотелиальной дистрофией Фукса и задней полиморфной ДР [21, 22].
Мутация в гене, кодирующем белок фосфоинозитидкиназу (FYVE), обнаружена у пациентов с крапчатой ДР [23]. Некоторые варианты эндотелиальной ДР Фукса с ранней манифестацией обусловлены мутацией в гене, кодирующем COL8A2 [9]. Мутации в генах FCD1, FCD2, FCD3 и FCD4 были обнаружены у пациентов с эндотелиальной дистрофией Фукса с поздней манифестацией заболевания [4, 9].
Клиническая картина. Диагностика
Течение ДР может быть бессимптомным и стать случайной находкой при биомикроскопическом исследовании переднего отрезка глаза. Некоторые формы ДР проявляются болью, светобоязнью, ощущением инородного тела, пациенты могут предъявлять жалобы на снижение зрения. Появление роговичного синдрома обусловлено развитием эрозий роговицы практически при всех эпителиальных и эпителиально-стромальных формах ДР.
Боль более выражена в утреннее время, что связано со сниженной слезопродукцией в ночные часы и, как следствие, деэпителизацией роговицы при открывании глаз после пробуждения. Заболевание, как правило, двустороннее. Исключение составляет задняя полиморфная ДР, которая может проявляться только на одном глазу. Краткая клиническая картина ДР представлена в таблице.
При большинстве вариантов ДР имеет место снижение остроты зрения. Некоторые дистрофии, такие как дистрофия Месманна, крапчатая дистрофия, проявляются в детском возрасте, медленно прогрессируют, не сильно снижая остроту зрения. Другие дистрофии, в частности эндотелиальная дистрофия Фукса, имеют тенденцию к более быстрому прогрессированию и требуют своевременного хирургического вмешательства.
В основном диагноз является клиническим, выставляется на основании биомикроскопии роговицы при осмотре за щелевой лампой.
Использование оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка глаза позволяет в ряде случаем отдифференцировать клинически схожие формы ДР. Так, на снимках ОКТ роговицы высокого разрешения визуализация Боуменовой мембраны в виде гиперрефлективной полоски с «зубчатыми» линиями, обращенными в сторону эпителия, больше характерна для дистрофии Тила – Бенке. В то время как при эпителиально-стромальной дистофии Рейса – Бюклера определяется непрерывная, четко очерченная ровная тонкая полоса в области Боуменовой мембраны, что наглядно отражена на рисунке 8 [8].
Кроме того, использование ОКТ переднего отрезка становится незаменимым инструментом в планировании объема хирургических вмешательств, позволяя определять глубину поражения при стромальных и эпителиально-стромальных дистрофиях у пациентов.
Однако, очевидно, что только на основании клинической картины произвести точную дифференциальную диагностику форм ДР не всегда возможно. Гистологическое исследование, а также использование методов электронной микроскопии позволяет во многих случаях с высокой степенью прецизионности определить форму ДР. Но использование этих методов in vivo ограниченно, применяется в основном в академических целях при исследовании биоптатов роговиц пациентов, подвергшихся кератопластике.
Использование методов молекулярно-генетического анализа позволяет в большинстве случаев точно диагностировать форму ДР 1-й и 2-й категории, но в современных реалиях применение данных методик не может быть рутинным, так как связано с высокими экономическими затратами на проведение исследования, недоступностью в ряде регионов медико-генетического консультирования.
Лечение
Пациентам с бессимптомными или легкими случаями ДР рекомендуется регулярное наблюдение офтальмолога для своевременного обнаружения прогрессирования заболевания.
Симптоматическое лечение включает назначение любрикантов, кератопротекторов, при выраженном болевом синдроме – использование нестероидных противовоспалительных препаратов, бандажных линз.
При эпителиально-стромальных и стромальных дистрофиях с преимущественной локализацией помутнения в передних слоях стромы может использоваться фототерапевтическая кератэктомия (ФТК) – как вариант более щадящей хирургии, позволяющей добиться высоких функциональных результатов при минимальных рисках и экономических затратах. На рисунке 9 представлены фото роговицы пациента с гранулярной дистрофией роговицы в ранние и отдаленные сроки после операции.
При поражении более глубоких слоев стромы, вплоть до Десцеметовой мембраны, широкое применение получила глубокая передняя послойная кератопластика.
С появлением эндотелиальной кератопластики потребность в проникающих операциях уменьшилась изза более быстрого восстановления, улучшения остроты зрения после хирургии и уменьшения риска отторжения трансплантата [36, 37].
Существует вероятность того, что после всех вариантов кератопластики может произойти рецидив дистрофии, требующий повторного лечения, что более вероятно при стромальных дистрофиях [38]. Так, сообщается, что риск развития рецидива решетчатой дистрофии через 9 лет после кератопластики составляет 60%, а гранулярная дистрофия может повториться в среднем через 2–3 года после операции. Следует отметить, что повторное лечение не всегда связано с рецидивом заболевания. У пациентов с эндотелиальной дистрофией Фукса повторная пересадка роговицы, скорее всего, вызвана отслойкой донорской роговицы, недостаточностью или потерей эндотелиальных клеток, а не прогрессированием дистрофии [39].
Другие методы, которые используются в настоящее время или могут быть внедрены в будущем, включают использование генной или ферментной терапии, мезенхимальных стволовых клеток для замены дистрофических клеток, а также липидной терапии [40, 41]. Ингибиторы Rho-киназы могут быть использованы для снижения внутриглазного давления при дистрофиях, вызывающих симптомы глаукомы, а также для увеличения адгезии и репликации эндотелиальных клеток при эндотелиальных дистрофиях, таких как эндотелиальная дистрофия Фукса [41].
Поскольку ДР являются преимущественно генетическими заболеваниями, тем, кто планирует иметь детей, рекомендуется генетическое консультирование [5].
Заключение
Разнообразие клинической картины и полиморфизм особенностей проявления заболевания не всегда позволяют верифицировать ту или иную форму ДР. Диагностика и лечение ДР должны быть направлены на оценку объема поражений ткани, рисков развития рецидива болезни и устранение основных жалоб пациента. Лечение должно обеспечивать максимальную зрительную реабилитацию пациента при минимизации хирургического вмешательства.
Информация об авторах
Карине Хачатуровна Титоян, к.м.н., врач-офтальмолог, oko-ufa@ yandex.ru, https:/orcid.org/0000-0003-3529-3491
Ренат Ильдарович Хикматуллин, врач-офтальмолог, naglovinrenat@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6288-3724
Эмин Логманович Усубов, к.м.н., заведующий отделением хирургии роговицы и хрусталика, emines.us@inbox.ru, https:/orcid. org/0000-0002-1008-1516
Искандер Дамирович Валишин, врач-офтальмолог, iskander0796@yandex.ru, https:/orcid.org/0000-0003-0016-6353
Information about the author
Karine K. Titoyan, PhD, ophthalmologist, oko-ufa@yandex.ru, https:/ orcid.org/0000-0003-3529-3491
Renat I. Khikmatullin, ophthalmologist, naglovinrenat@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6288-3724
Emin L. Usubov, PhD, Head of Corneal and Cataract Surgery Department, emines.us@inbox.ru, https:/orcid.org/0000-0002-1008-1516
Iskander D. Valishin, ophthalmologist, iskander0796@yandex.ru, https:/orcid.org/0000-0003-0016-6353
Вклад авторов:
К.Х. Титоян: сбор и обработка материала, написание текста.
Р.И Хикматуллин: сбор и обработка материала.
Э.Л. Усубов: разработка концепции и дизайна исследования, консультирование, редактирование.
И.Д. Валишин: сбор и предоставление фотоматериала, написание текста.
Author’s contribution:
K.Kh. Titoyan: data acquisition, analysis, drafting.
R.I. Khikmatullin: collection and processing of the clinical material.
E.L. Usubov: research concept and design, review, editing.
I.D. Valishin: collection and processing of the clinical material.
Финансирование: Авторы не получали финансирование при проведении исследования и написании статьи.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors received no specific funding for this work.
Conflicts of interest: None.
Поступила: 03.12.2023
Переработана: 18.12.2023
Принята к печати: 21.12.2023
Originally received: 03.12.2023
Final revision: 18.12.2023
Accepted: 21.12.2023
Страница источника: 39
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article59625
Просмотров: 3233
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн