Таблица 1 Распределение пациентов в группах по стадиям глаукомы
Таблица 2 Динамика ВГД (мм рт.ст.) в раннем послеоперационном периоде
Появление высоко информативной диагностической аппаратуры позволяет выявить минимальные сосудистые нарушения на раннем клиническом и субклиническом уровнях и способствовать лучшему пониманию патофизиологических механизмов адаптационных реакций на хирургическую травму.
Цель — выявление сосудистых послеоперационных реакций в условиях отсутствия традиционных клинически диагностируемых осложнений после операций непроникающего типа (НГСЭ и МНГСЭ).
Материал и методы
Клинико-функциональные исследования выполнены после неосложненного проведения операций по поводу первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) в двух группах.
Таблица 3 Динамика глубины передней камеры (мм) по данным «Visante ОСТ»
Таблица 4 Динамика реакции сосудистой оболочки (мм) в ранние сроки после операции
Общепринятые клинико-функциональные исследования были дополнены ультразвуковыми исследованиями структур глаза: В-сканированием и OKT переднего сегмента глаза. Тонометрию проводили до операции и в различные сроки после операции: через 4 часа, 1, 3, 7, 14 дней, 1 мес. В те же сроки проводили ультразвуковое В-сканирование на аппарате «OTI—Scan 2000» (Ophthalmic technologies INC., Канада). Исследования глубины передней камеры (ПК) и супрахориоидального пространства (СПХ) проводили на приборе «Visante ОСТ» (Carl Zeiss).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи компьютерной программы математической статистики SPSS 11.0.
Результаты
Операции во всех случаях прошли без осложнений с минимальной послеоперационной реакцией глаза, выявляемой биомикроскопически. Клиническая послеоперационная реакция в обеих группах ограничивалась конъюнктивальной инъекцией в зоне операции. Во всех случаях определялись разлитые подушки, размеры которых в группе НГСЭ составляла в среднем 7,0х7,0 мм и несколько меньше — 4,0х6,0 мм — после МНГСЭ.
Уже через 4 часа после операции у всех пациентов выявлено снижение ВГД, которое находилось в диапазоне 6-8 мм рт.ст. Через сутки после операции ВГД оставалось на том же низком уровне — 6,5±0,12 мм рт.ст. — только на глазах после НГСЭ, достоверно (Р<0,001) отличаясь от пациентов после МНГСЭ (табл. 2). В последующие сроки наблюдения отмечался плавный подъем офтальмотонуса с более медленным восстановлением ВГД после выраженной ранней послеоперационной гипотонии. В группе МНГСЭ отмечалось более раннее восстановление офтальмотонуса, но ВГД сохранялось в диапазоне 13-14 мм рт.ст. свыше 1 месяца после операции (табл. 2).
По суммарной оценке исследуемых параметров выделено II типа послеоперационных реакций глаза. Пациенты с минимальной реакцией глаза и быстрым восстановлением исследуемых параметров отнесены к I типу послеоперационной реакции, удельный вес которых составил (80%) ко всем проведенным операциям, включая 72 глаза (46,4%) — после МНГСЭ и 53 глаза (34,2%) — после НГСЭ. В указанных случаях не отмечено резкой гипотонии в послеоперационном периоде. Минимальные цифры ВГД составили в среднем 6,6±0,07 и 6,6±0,09 мм рт.ст. и были отмечены через 4 часа после операции. В последующие сроки ВГД плавно поднималось, достигнув 17,4±0,08 и 16,6±0,08 мм рт.ст. через 14 дней после хирургического вмешательства (табл. 2).
Клинически не выявляемые изменения глубины передней камеры в исследуемых группах были обнаружены при проведении исследований методом оптической когерентной томографии (ОКТ). Уменьшение глубины передней камеры имело место во всех группах в среднем на 0,02-0,12 мм от исходного уровня и определялось в наибольшей степени через сутки после операции, соответствуя срокам наиболее выраженной послеоперационной гипотонии. Значение параметров передней камеры при I типе реакции по средним показателям (табл. 2) не имели достоверных отличий в зависимости от характера проводимой операции (НГСЭ и МНГСЭ). Методом OКT в 4 случаях (25%) после НГСЭ зафиксировано уменьшение глубины передней камеры, которое превышало усредненные показатели, отличаясь на 0,36-0,52 мм от исходного уровня.
Исследования пациентов методом ультразвукового В-сканирования выявило реакцию сосудистой оболочки. Увеличение толщины сосудистой оболочки при I типе послеоперационной реакции проявлялось в первые сутки после операции в среднем до 0,99±0,006 мм и 1,08±0,02 мм, не имея достоверных отличий в зависимости от вида хирургического вмешательства (НГСЭ и МНГСЭ) (табл. 4).
Максимальная реакция сосудистой оболочки была выявлена в те же сроки, что и максимальное снижение ВГД через сутки после операции. Изменения (сосудистой оболочки) СО были кратковременными, и ее параметры возвращались к исходным через 7 дней. По данным «Visante OCT» диагностировали незначительное расширение супрахориоидального пространства (СХП) в первые трое суток после хирургического вмешательства в диапазоне 0,05-0,09 мм (табл. 5).
II тип реакции характеризовался более интенсивными отклонениями исследуемых параметров и наблюдался в случаях с более длительной гипотонией глаза, ВГД в этой группе оставалось на уровне 6-7 мм рт.ст. до 3-х суток после проведенных операций и имело место, как правило, при III стадии глаукомы. ВГД через 7-14 дней при данном типе оставалось достоверно (р<0,05) более низким: 6-12 мм рт.ст. к 7 суткам и 13-14 мм рт.ст. к 14 суткам, отличаясь от уровня офтальмотонуса при I типе реакции.
Увеличение толщины СО было достоверно большим по сравнению с I типом (Р<0,001). Максимальное увеличение толщины СО, обнаруживаемое через сутки, составляло 1,12±0,04 и 1,24±0,02 мм и сохранялось до 14 дней после операции, медленно возвращаясь к исходным значениям (табл. 4).
Максимальное расширение СХП при II типе реакции отмечено на 3-и сутки после хирургического вмешательства и достоверно (Р<0,001) отличалось от изменений при I типе реакции (табл. 5). На фоне выраженных изменений сосудистой оболочки у пациентов со II типом реакции при ультразвуковом сканировании диагностирована цилиохориоидальная отслойка до 1,0 мм, которая сопровождалась уменьшением глубины передней камеры на 0,2-0,5 мм при исследовании на OCT-Visante. Среди этих пациентов было 2 (6,6%) после МНГСЭ и 4 пациента (13,3%) после НГСЭ. Выявленная ОСО не сопровождалась симптоматикой, характерной для классической ОСО, и самопроизвольно исчезала без дополнительных терапевтических или хирургических вмешательств.
Обсуждение
С внедрением малоинвазивных хирургических вмешательств неперфорирующего типа при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) наметилась тенденция к существенному сокращению частоты осложнений в ходе операций и послеоперационном периоде. В самой технологии неперфорирующей глубокой склерэктомии (НГСЭ) предусмотрена возможность избежать резкой операционной декомпрессии глаза с опорожнением передней камеры в ходе операции, чем предупреждается выраженность сосудистой реакции с нарушением гемодинамики, гидродинамики глаза, клиническими проявлениями которых могут быть геморрагические осложнения и отслойка сосудистой оболочки (ОСО) [3-4, 7-8, 11, 13-14, 16-17].
Выполнение хирургического вмешательства в условиях максимально медикаментозно компенсированного офтальмотонуса вносит свою лепту в создании благоприятных условий для неосложненного течения послеоперационного периода. И, тем не менее, операции неперфорирующего типа, также как и классические фильтрующие операции, сопровождаются операционной декомпрессией с последующей послеоперационной гипотонией. Даже при отсутствии осложнений послеоперационного периода используемое в настоящей работе новое поколение диагностической аппаратуры (В-сканирование, OCT-Visante) позволило выявить на доклиническом уровне симптоматику сосудистых реакций глаза, характерную для классической ОСО. Отмечено уменьшение глубины передней камеры, максимально выраженное через сутки после операции в среднем с 2,59±0,04 до 2,48±0,03 мм. Закономерным было и увеличение толщины сосудистой оболочки в среднем до 0,99±0,006 мм, при диапазоне колебаний от 0,85-1,12 мм, которое сопровождалось расширением супрахориоидального пространства на 0,05-0,09 мм. Отмеченные симптомы фактически соответствуют классическим осложнениям послеоперационного периода фистулизирующих операций, но выраженность их была столь мала, что их диагностика представилась возможной только с использованием указанной аппаратуры.
Незначительные изменения исследуемых параметров, выявленные используемой аппаратурой, в большинстве своем не были подтверждены статистической зависимостью и носили кратковременный характер. При II типе послеоперационной реакции отклонения исследуемых параметров были достоверно значимыми по номинальным значениям и длительности проявления. Следует отметить, что наибольшие отклонения в реакции сосудистой оболочки (13,3%) были зафиксированы после НГСЭ по сравнению с МНГСЭ (6,6%), что может объективно свидетельствовать о большей травматичности НГСЭ по сравнению с МНГСЭ.
Во всех случаях появление, выраженность и длительность реакции сосудистой оболочки находилась в корреляции со сроками гипотонии и была максимальной после НГСЭ по сравнению с МНГСЭ. Выраженность симптоматики гипотонического синдрома проявлялась преимущественно при II типе послеоперационной реакции глаза.
Послеоперационная гипотония при исследовании ОКТ проявлялась уменьшением глубины передней камеры, увеличением толщины сосудистой оболочки в среднем до 1,24±0,02 мм, появлением супрахориоидальной щели в среднем до 0,20±0,007 мм при снижении ВГД до 6-8 мм рт.ст. в течение первых 3-х суток после операции. Рассчитанные критические значения этих показателей, выходящие за рамки средних значений после НГСЭ в 10 из 25 случаев, дали симптоматику отслойки сосудистой оболочки при ультразвуковом исследовании.
Выводы
Использование высокоинформативной современной аппаратуры для В-сканирования на аппарате «OTI—Scan 2000» и оптической когерентной томографии на аппарате «Visante ОСТ» позволяет выявить симптоматику гипотонического синдрома после операций непроникающего типа (НГСЭ и МНГСЭ) при отсутствии клинически диагностируемых осложнений и объективно оценить степень травматичности хирургического вмешательства.
