Рис. 1. Данные авторефрактометрии обоих глаз при обращении
Рис. 2. Протоколы исследования роговицы обоих глаз на приборе Sirius (Schwind)
Актуальность
Кераторефракционная коррекция миопии и миопического астигматизма с применением лазерных установок выполняется с конца ХХ в. К настоящему времени многие пациенты, которым в молодом возрасте были выполнены такие операции, как фоторефракционная кератэктомия (ФРК), ЛАСИК или ФемтоЛАСИК, достигли зрелого возраста, в котором могут происходить патологические изменения как на переднем, так и на заднем отрезке глаза. Наличие высокотехнологичного диагностического оборудования, широкого спектра офтальмохирургических операций на сегодняшний день дает возможность доктору выбирать наиболее подходящий вариант хирургического лечения. В связи с тем, что при выполнении любых оперативных вмешательств могут возникать интраоперационные и постоперационные осложнения, всегда актуальным является вопрос о возможностях повторных вмешательств для устранения данных осложнений.
В некоторых случаях с целью докоррекции остаточной аметропии применяется технология, которая была выполнена изначально. Однако возможно комбинировать технологии или некоторые этапы разных операций.
Цель
Представить клинический случай докоррекции остаточной миопии на авитреальном, артифакичном глазу после выполненной ранее эксимерлазерной коррекции миопии с повторным формированием роговичного лоскута (flap) в режиме «sidecut only».
Методы
В январе 2024 г. пациентка обратилась в Клинику микрохирургии глаза ОКД
Рис. 3. Протокол исследования эндотелиального слоя роговицы обоих глаз на приборе NIDEK CEM-530
Рис. 4. ОКТ-изображение макулярной области обоих глаз
При обращении были получены следующие данные:
Субъективная коррекция:
Vis OD = 0,6 sph (+)0,5 = 0,9; Vis OS = 0,9 sph(+) 0,5 = 1,0.
Внутриглазное давление правого глаза составило 13 мм рт.ст., левого глаза – 14 мм рт.ст.
Данные пахиметрии правого глаза – 502 мкм, левого глаза – 517 мкм.
Корнеометрия правого глаза – 11,9 мм, корнеометрия левого глаза – 11,8 мм.
Характер зрения: бинокулярное, ведущий левый глаз.
Показатели авторефрактометрии представлены на рисунке 1.
Состояние переднего отрезка исследовалось на приборе Sirius (Schwind). Отмечались регулярная поверхность роговицы, средние показатели толщины роговицы, отсутствие зон с повышенной элевацией как на передней, так и на задней поверхности (рис. 2).
Состояние эндотелиального слоя роговицы оценивалось с помощью эндотелиального микроскопа NIDEK CEM-530. Показатели соответствовали возрастной норме (рис. 3).
Состояние заднего отрезка глаза оценивалось с помощью оптичеcкой когерентной томографии на приборе Mirante (Nidek). Был выявлен эпиретинальный фиброз с ламеллярным разрывом на правом глазу и эпиретина
Рис. 5. Данные для расчета ИОЛ на приборе Galilei G6
Рис. 6. Показатели авторефрактометрии в первые сутки после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ в сочетании с микроинвазивной витрэктомией с мембранопилингом правого глаза
Результаты
В результате обследования был выставлен диагноз: эпиретинальный фиброз с ламеллярным разрывом на правом глазу; эпиретинальный фиброз левого глаза; начальная катаракта, состояние после лазерной коррекции зрения обоих глаз.
В феврале 2024 г. выполнена операция: факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в сочетании с микроинвазивной витрэктомией с мембранопилингом правого глаза. Без осложнений.
Расчет ИОЛ выполнялся с помощью современных формул Shammas post-LASIK, Barrett TrueК. Рефракция цели (–)0,5 дптр (рис. 5).
Была выбрана ИОЛ AcrySof IQ +24,5 дптр.
В первые сутки после операции острота зрения правого глаза составила 0,3. Показатели авторефрактометрии свидетельствуют о слабой миопической рефракции c бóльшим значением, чем планировалось (рис. 6).
При оценке заднего отрезка глаза в первые сутки после витреоретинальной хирургии (ВРХ) было установлено: макулярный разрыв блокирован. В фовеоальной зоне сохраняются интраретинальные кисты (рис. 7).
&nb
Рис. 7. ОКТ-изображение макулярной области правого глаза в первые сутки после операции и левого глаза
Рис. 8. ОКТ-изображение края первичного роговичного лоскута
Повторно пациентка обратилась в октябре 2024 г. с жалобами на нечеткое зрение вдаль правым глазом по причине остаточной миопии. Было принято решение выполнить докоррекцию на правом глазу с помощью эксимерного лазера Schwind Amaris 1050. С целью снизить риск врастания эпителия, который встречается при подъеме роговичного лоскута, сформированного при первичной лазерной коррекции, было принято решение создать новый край роговичного лоскута с меньшим диаметром и большей глубиной, далее поднять его и провести этап эксимерлазерной абляции остаточной миопии.
На рисунке 8 представлена толщина изначального flap правого глаза, измеренная через 14 лет после лазерной коррекции по технологии ФемтоЛАСИК.
Описание методики «sidecut only». Установка векорасширителя, инстилляция анестетика, установка вакуумного кольца, выбор режима «sidecut only». Формирование края роговичного лоскута на большей глубине, чем предыдущий flap. Толщина изначального flap 100 мкм на периферии, глубина повторного кругового реза роговичного лоскута 110 мкм. Диаметр изначального flap 8,5 мм, диаметр повторного кругового реза 8 мм. Ширина ножки flap 0
Рис. 9. Фото правого глаза сразу после формирования края роговичного лоскута в режиме «sidecut only»
Рис. 10. Данные акторефрактометрии правого глаза в первые сутки после повторной эксимерлазерной коррекции
Роговичный лоскут был поднят без трудностей. Далее выполнен этап эксимерлазерной абляции. Роговичное ложе промыто физиологическим раствором. Роговичный лоскут уложен обратно на строму. Инстиллированы антибактериальные капли.
Показатели остроты зрения правого глаза в первые сутки после повторной эксимерлазерной коррекции – 0,9. Данные авторефрактометрии представлены на рисунке 10.
При осмотре в щелевую лампу в первые сутки после операции визуализировался ровный край flap (рис. 11).
Выводы
Широкий спектр кераторефракционных операций на сегодняшний день позволяет хирургу подбирать лучший способ докоррекции остаточной аметропии, учитывая особенности строения глаза пациента и его социальную активность. Докоррекция миопии после ранее выполненной операции ФемтоЛАСИК возможна несколькими способами:
1) ФРК;
2) подъем (re-lift) предыдущего роговичного лоскута с последующей эксимерлазерной абляцией;
3) формирование нового роговичного лоскута тоньше или толще предыдущего;
4) формирование только края роговичного лоскута с помощью фемтолазера и подъем предыдущего роговичного лоскута (sidecut only).
Данный подход (sidecut only) позволяет снизить риски такого осложнения, как врастание эпителия под роговичный лоскут, и избежать рисков с формированием «нового» роговичного лоскута на другой глубине, следовательно, получить высокую остроту зрения, что необходимо для быстрой реабилитации пациента.
Однако данное направление требует дальнейшего изучения для подбора оптимальных хирургических параметров при планировании повторного вмешательства.
Информация об авторах
Татьяна Сергеевна Кузнецова, к.м.н., врач-офтальмолог высшей категории, tskuznetsova2013@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-4024-6817
Владимир Дмитриевич Антонюк, к.м.н., начальник Клиники микрохирургии глаза, center@medgaz.gazprom.ru, https://orcid.org/0009-0003-3099-0658
Евгений Юрьевич Шутько, к.м.н., заместитель начальника Клиника микрохирургии глаза, center@medgaz.gazprom.ru
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Поступила: 08.11.2024
Переработана: 29.11.2024
Принята к печати: 20.01.2025
