Доля пациентов с недостаточной толщиной роговицы для полного устранения миопической рефракции по технологии Femtolasik среди пациентов отдела рефракционной хирургии

    Актуальность

    Наиболее востребованными и современными технологиями в рефракционной хирургии к настоящему времени стали технологии с применением фемтосекундных лазеров Femtolasik и Smile [3, 4].

    Как показывает клинический опыт, среди пациентов с миопией, желающих провести рефракционную операцию, периодически встречаются случаи, когда невозможно достичь полного устранения миопической рефракции. Причиной этого является риск критического истончения роговицы при недостаточной исходной толщине оптической зоны роговицы. В подобных случаях прогнозируется остаточная послеоперационная миопия, ее величина может быть вариабельной.

    Поэтому в подобных случаях для полного устранения миопической рефракции предпочтительнее является методика фоторефракционной кератэктомии (ФРК). Но ее выполнение сопряжено с целым рядом существенных недостатков: болезненностью процедуры, выраженным роговичным синдромом (вследствие интраоперационной деэпителизации роговицы), выраженным дискомфортом в послеоперационном периоде, длительностью реабилитационного периода. Кроме того, проведение ФРК сопряжено с риском формирования субэпителиальной фиброплазии роговицы [5, 6].

    Собственный клинический опыт показывает, что у ряда пациентов исходная толщина оптической зоны роговицы недостаточна для достижения эмметропической рефракции цели при выполнении методики Femtolasik. Как правило, у данной категории пациентов прогнозируется остаточная миопия в пределах 1,0-2,0 дптр.

    Что мы подразумеваем под термином недостаточная исходная толщина оптической зоны роговицы? Согласно современным стандартам эксимерлазерной хирургии толщина роговичного клапана при технологии Femtolasik составляет 120 мкм, безопасная остаточная толщина оптической зоны роговицы после эксимерлазерной абляции не должна быть менее 300 мкм (без учета толщины клапана) [7].

    Соответственно, если из общего показателя толщины роговицы вычесть обе данные величины (120 и 300 мкм), то полученное значение и будет составлять тот максимальный объем абляции, который можно использовать для устранения миопии.

    Кроме того, другим важным показателем, влияющим на глубину абляции, является диаметр оптической зоны абляции. При большем диаметре необходимо испарить больший объем роговицы для достижения оптимального послеоперационного результата [2].

    Собственный опыт показывает, что требуемый объем абляции роговицы, необходимый для устранения 1 дптр близорукости, вариабелен в зависимости от той или иной модели эксимерного лазера. В частности, для модели эксимерного лазера MEL 90 (Carl Zeiss) он составляет 15-17 мкм. Разделив значение конкретного для данного глаза возможного объема абляции, можно с высокой точностью рассчитать максимальное число диоптрий, которые возможно устранить.

    К примеру, у пациента с миопической рефракцией 8 дптр исходная толщина оптической части составляет 520 мкм. С учетом толщины клапана (120 мкм) и остаточной толщины роговицы (300 мкм) максимальная глубина возможной абляции составляет 100 мкм [520-(120+300)=100 мкм]. Для оценки возможности максимального числа диоптрий затем полученное значение – 100 мкм – следует разделить на 16 мкм, что соответствует устранению 1-й дптр. В итоге получаем значение – 6,25 дптр. То есть в данном глазу при максимальной глубине безопасной абляции возможно устранить лишь данную степень миопии. Соответственно, остаточная миопия после эксимерлазерной коррекции будет составлять -1,75 дптр.

    Опыт общения с пациентами, обращающимися к рефракционному хирургу, показывает, что в подавляющем большинстве случаев остаточная миопия нежелательна. Ведь решившись на данную, достаточно дорогостоящую операцию пациент желает полностью избавиться от очков. В случае с остаточной миопией пациентам периодически приходится пользоваться дополнительными методами оптической коррекции: в скотопических условиях, при вождении автомобиля, при активном отдыхе.

     Учитывая преимущество фемтосекундного выкраивания поверхностного клапана роговицы строго заданных параметров перед механическими микрокератомами, появилась техническая возможность регулирования его формирования с меньшей толщиной. В программном обеспечении фемтосекундного лазера Visumax (Carl Zeiss) специально предусмотрена возможность формирования поверхностного клапана роговицы в диапазоне от 80 до 220 мкм.

    Такой подход мог бы позволить выполнить больший объем абляции, не прибегая к критическому истончению стромы роговицы.

    Но насколько велика доля подобных пациентов в структуре обращающихся в рефракционный отдел, у кого из них при эксимерлазерной хирургии роговицы затруднительно полное устранение миопической рефракции? Подобных данных мы в литературе не нашли. Хотя эти сведения помогли бы для выяснения масштаба данной проблемы.

    Ввиду этого, мы на собственном клиническом материале решили изучить данную проблему.

    Цель

    Оценить частоту встречаемости пациентов с недостаточной для полного устранения миопической рефракции толщиной оптической зоны роговицы при использовании технологии Femtolasik.

    Материал и методы

    Отобрано 100 пациентов (200 глаз) с миопической рефракцией, обратившихся в рефракционный отдел (метод случайной выборки). Их возраст составил от 18 до 48 лет, в среднем 26,4±6,8 года. У всех пациентов миопия имела стационарное течение, степени миопии широко варьировали от -1,0 до -9,5 дптр, составив в среднем 4,4±2,2 дптр. Показатель ПЗО глаз варьировал от 24,32 до 26,69 мм, в среднем 25,32±0,44 мм. Противопоказаний для выполнения эксимерлазерного вмешательства ни в одном случае не было.

    Кроме стандартных предоперационных методов обследования (визометрия, тонометрия по Маклакову, кератотопография, биомикроскопическое и офтальмоскопическое исследование) особое внимание уделялось углубленной оценке исходной толщины оптической зоны роговицы. Ее измерение выполнялось с помощью УЗ-контактного пахиметра Ultrasonic pachymeter (США) в 5 точках от центра к периферии. Кроме того, толщина оптической зоны роговицы дополнительно исследовалась также с помощью оптического когерентного томографа Optovue (США), протокол Pachymetry [1].

    Критерием отбора являлись глаза пациентов, где прогнозировалась остаточная миопия вследствие невозможности выполнения требуемой глубины абляции оптической зоны. Выяснялась доля таких пациентов в общей совокупности отобранных пациентов, величины остаточной миопической рефракции, их пол, возраст.

    Результаты и обсуждение

    Толщина оптической зоны роговицы в общей совокупности глаз пациентов варьировала от 495 до 615 мкм, составив в среднем 542±26,4 мкм. Согласно проведенным расчетам, описанным выше, у 88 пациентов (176 глаз) толщина оптической зоны роговицы позволяла полностью устранить имеющуюся миопическую рефракцию (88%) с помощью технологии Femtolasik или Smile.

    У 12 пациентов (24 глаза) (12%) толщина оптической зоны составляла от 495 до 525 мкм при миопии от -6,5 до -8,75 дптр. В данных глазах толщина оптической зоны не позволяла выполнить требуемый объем абляции для полного устранения миопической рефракции. Соответственно прогнозировалась остаточная миопия от -1,0 до -2,5 дптр.

    Среди данных 12 пациентов было 4 мужчин, 8 женщин. Их возраст составил от 19 до 36 лет. Все они настаивали на выполнении именно методики Femtolasik как наиболее передовой. Но после проведения беседы с ними о технической невозможности полного устранения их миопии данной технологией 4 пациента отказались от выполнения оперативного вмешательства.

    Оставшимся 8 пациентам (16 глаз) была выполнена технология ФРК. Операции были выполнены запланировано, без осложнений. Всем пациентам в послеоперационном периоде назначалась стандартная инстилляционная терапия, включающая антибактериальные и противовоспалительные препараты. Срок наблюдения составил 1 и 3 мес.

    У всех 8 пациентов по истечении реабилитационного периода была достигнута высокая острота зрения от 0,8 до 1,0. Все пациенты были удовлетворены качеством зрительных функций.

    Выводы

    Результаты исследования показали, что среди 100 пациентов с миопией различных степеней (200 глаз) выявлено 12 чел. (12%), где прогнозировалась остаточная миопия от -1,0 до -2,5 дптр. Причиной этого являлась сравнительно небольшая исходная толщина оптической зоны в сравнении со степенью миопической рефракции. Из их числа на методику ФРК согласились лишь 8 пациентов. Остальных пациентов не устраивала предложенная технология по причине длительного реабилитационного периода, а также из-за вероятности регенераторных послеоперационных осложнений.

    Полученные данные выявили высокую актуальность разработки технологии фемтолазерной рефракционной хирургии, предусматривающей полное устранение миопической рефракции у подобных пациентов путем уменьшения толщины поверхностного клапана роговицы и, соответственно, увеличения толщины стромального ложа.