Доля впервые выявленной глаукомы среди пациентов, обращающихся в лечебно-диагностическое отделение, причины и пути их решения

    Актуальность

     Офтальмология является одной из наиболее востребованных клинических дисциплин. Традиционно попасть к офтальмологу на прием составляет определенные трудности, связанные с нехваткой кадров и недостаточной оснащенностью кабинетов первичного звена. Существует немалая доля пациентов, желающих получить более углубленное обследование по уже имеющемуся заболеванию. В связи с этим пациенты вынуждены искать возможность для своего обследования и лечения.

    Большая часть этих пациентов в Хабаровском крае, как правило, стремится попасть на прием в лечебно-диагностическое отделение Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Данное отделение является структурным подразделением Хабаровского филиала «НМИЦ «МНТК», оно расположено удобно для горожан и гостей города – в центральной его части.

    Характерным отличием ЛДО от обычного кабинета офтальмолога районной поликлиники, прежде всего, является оснащенность современным диагностическим оборудованием.

    Ежедневно в ЛДО обращаются около 30 пациентов с различной патологией. Среди них как жители г. Хабаровска, так и пациенты других регионов [1, 2, 6, 7]. Из них немалую часть составляют пациенты с глаукомой. Зачастую основными причинами обращения в ЛДО служат: стремление получить более качественную консультацию по поводу уже имеющегося заболевания, провести качественную диагностику состояния глаз, плановую смену оптической коррекции. Часть пациентов, имеющих соматические заболевания, направляется на осмотры смежными специалистами. Порою причиной обращения является неудовлетворенность пациента назначенной ему в поликлинике терапией и т.д.

    Пациентам с глаукомой мы придаем особое внимание [3, 5, 8, 10, 11].

    Цель

    Оценить долю глаукомы среди пациентов, обратившихся в ЛДО в 2018 г., изучить ее структуру, исследовать причины их обращения.

    Материал и методы

    Всего с января по декабрь 2018 г. в ЛДО обратилось 4796 человек в возрасте от 18 лет и старше с различной офтальмологической патологией. Из них методом сплошной выборки были отобраны пациенты со всеми нозологическими формами глаукомы. Их число составило 350 чел., т.е. 7,3% от общего числа пациентов.

    Среди них 174 человека имели ПОУГ – 49,7% от всех выявленных форм глаукомы. Их возраст варьировал от 45 до 98 лет. Мужчин было 85 (48,8%), женщин – 89 (51,2%).

    Всем пациентам выполнялся стандартный комплекс обследования: визометрия, авторефрактометрия, тонометрия по Маклакову, пахиметрия, гониоскопия с использованием 3-зеркальной линзы Гольдмана, стандартная автоматизированная периметрия Humphrey Field Analyzer по программе 30-2 /24-2 SITA Standart (а также скрининг по Армали, 120 точек при низкой остроте зрения), эхобиометрия (измерение переднезадних размеров глаза). Оценивалось наличие и размеры экскавации диска зрительного нерва, состояние нейроретинального пояска. При необходимости изучалась толщина слоя нервных волокон и ганглионарных клеток сетчатки (оптическая когерентная томография). Измерялся уровень внутриглазного давления (ВГД), определялось его соответствие целевому показателю (по ориентировочной шкале, рекомендуемой национальным руководством по глаукоме РФ) [13]. Обращалось внимание на наличие псевдоэксфолиативного синдрома, ранее проведенные антиглаукомные операции, наличие отягощенного по глаукоме анамнеза, а также на частоту и структуру сопутствующей соматической патологии.

    Особое внимание было уделено анализу доли впервые выявленной ПОУГ.

    Результаты и обсуждение

    Из общей совокупности пациентов с ПОУГ у 74 чел. (42,5%) она была выявлена впервые в нашем ЛДО, что является огромной долей. Среди данных пациентов преобладали мужчины (43 чел., 58,1%).

    У подавляющего большинства пациентов с впервые выявленной глаукомой основными причинами обращения в ЛДО являлись: снижение зрения, покраснение глаза, наличие периодических радужных кругов. Некоторые пациенты хотели планово сменить оптическую коррекцию, не подозревая о своем заболевании.

    При беседе с пациентами со впервые выявленной ПОУГ были установлены основные причины их обращения в ЛДО: отсутствие узкого специалиста в поликлиниках по месту жительства (чаще в сельской местности) либо длительное ожидание записи на прием – 42%, неудовлетворенность результатами диспансерного наблюдения – 24%, остальные (34%) желали получить более детальное обследование.

    При первичном осмотре в ЛДО у всех 74 пациентов было выявлено повышение уровня ВГД – более 25 мм рт.ст. Ввиду этого им было проведено углубленное обследование на глаукому: пороговая компьютерная периметрия 24-2, 30-2, пахиметрия, гониоскопия, стандартная офтальмоскопия с использованием бесконтактной линзы высокой диоптрийности (60,78, 90Д) для оценки диска зрительного нерва, экскавации диска, соотношения нейроретинального пояска к экскавации диска.

    Среди 74 чел. со впервые выявленной ПОУГ, в 92 глазах уровень ВГД варьировал от 25-31 мм рт.ст., в 21 глазу – от 32-39 мм рт.ст., в 9 глазах – свыше 40 мм рт.ст.

    Структура впервые выявленной глаукомы выглядела следующим образом: I стадия – 59 глаз (48,8%), II – 24 глаза (19,8%); III – 32 глаза (26,4%), IV – 6 глаз (5%).

    В 56 глазах пациентов со II-III стадиями впервые выявленной ПОУГ нами были назначены однократные инстилляции аналогов простагландинов (0,03 % р-р биматопроста, 0,005% р-р латанопроста) в комбинации с бета-блокаторами (0,5% р-р тимолола малеат). В 8 глазах данного режима оказалось недостаточно, поэтому мы его усилили 2-х кратными инстилляциями ингибиторов карбоангидразы (2% р-р дорзоламида).

    В 49 глазах, преимущественно в I стадии ПОУГ, мы назначили аналоги простагландинов (0,005% р-р латанопроста, 0,03% р-р биматопроста в 7 глазах). При наличии клинических признаков синдрома сухого глаза и склонности к аллергическим реакциям мы назначали бесконсервантные формы препаратов: тафлупрост 0,015%, в 10 глазах – фиксированные комбинации бета-блокаторов с ингибиторами карбоангидразы (2% р-р дорзоламида, 1% р-р бринзоламида) в сочетании с 0,5% р-ром тимолола малеата, в качестве усиления гипотензивной терапии.

    В 58% глаз удалось достичь стойкого снижения ВГД до давления цели: в 49 глазах с I стадией, в 13 глазах со II стадией, в 8 глазах с III стадией.

    Не удалось достичь давления цели, несмотря на максимальный гипотензивный режим в 8 глазах с I стадией, в 11 глазах со II стадией, в 23 глазах с III стадией глаукомного процесса (таблица).

    Одному пациенту с терминальной стадией ПОУГ при наличии выраженного болевого синдрома на максимальном гипотензивном режиме с высоким уровнем ВГД (более 48 мм рт.ст. в левом глазу) была выполнена циклофотокоагуляция в глаукомном отделении нашей клиники.

    Всем пациентам со впервые выявленной глаукомой после назначения им гипотензивного режима обязательно проводился динамический мониторинг уровня ВГД в течение не менее 2-3 недель. Лишь удостоверившись, что уровень ВГД снизился стойко, пациенты направлялись для последующего диспансерного наблюдения в участковые поликлиники. Им давались также рекомендации по проведению систематической метаболической терапии. Лишь 2 пациента с впервые выявленным диагнозом не явились на контроль ВГД.

    Пациенты с недостигнутым целевым уровнем ВГД (47 глаз) были направлены для выполнения лазерных и хирургических антиглаукоматозных операций.

    Среди пациентов со впервые выявленной ПОУГ преобладала миопия – 79 глаз (65,3%, 41 чел.). Гиперметропия встречалась в 14 глазах (7 чел.). В 61 глазу имел место псевдоэксфолиативный синдром (50,4%, 33 чел.).

    Среди впервые выявленной ПОУГ семейный анамнез по глаукоме был отягощен у 20 человек (27%).

    У 57 человек с впервые выявленной ПОУГ имелась различная системная патология [10, 14]. Её структура: артериальная гипертензия – 43 чел., ишемическая болезнь сердца, стенокардия, атеросклероз – 8 чел., сахарный диабет – 7 чел., последствия мозгового инсульта– 6 чел., хронические заболевания легких – 2 чел., остеохондроз – 12 чел.

    Другую группу составили пациенты с ранее имеющейся ПОУГ (100 чел., 57,5%, 187 глаз). Среди них преобладали женщины – 58 чел., возрастная группа данных пациентов была преимущественно представлена лицами старше 65 лет (108 чел., 62%). Из них число пациентов трудоспособного возраста (до 65 лет) составило 36 чел. (48,6%) [8].

    Их распределение по стадиям ПОУГ: I – 62 глаза (33,2%), II –25 глаз (13,4 %); III – 67 глаз (35,8%); IV –33 глаза (17,6%.). У 35 пациентов ранее были выполнены антиглаукоматозные хирургические операции – 34 глаза, лазерные операции: селективная лазерная трабекулопластика – 11 глаз, циклофотокоагуляция – 4 глаза, лазерная иридэктомия – 17 глаз. В 51,8% глаз пациентов имел место псевдоэксфолиативный синдром.

    Уровень ВГД на назначенном ранее гипотензивном режиме у большинства из них находился в пределах статистически нормальных значений: в 47 глазах для I стадии, в 13 глазах для II стадии и в 8 глазах для III стадии. Исходный гипотензивный режим среди пациентов с ранее выявленной ПОУГ включал либо фиксированные комбинации аналогов простагландина с бета-блокатором (в 58% случаев), либо фиксированные комбинации ингибиторов карбоангидразы с бета-блокаторами (25% случаев), либо монотерапию бета-блокаторами (17% случаев).

    В 14 глазах с I стадией отсутствовала стойкая компенсации ВГД, поэтому мы усилили их гипотензивный режим путем дополнительного назначения ингибиторов карбоангидразы к фиксированной комбинации аналогов простагландинов с бета-блокаторами. Но ни в одном случае достигнуть ВГД цели не удалось. Все данные пациенты были направлены для выполнения селективной лазерной трабекулопластики.

    В 12 глазах со II стадией ранее выявленной ПОУГ при субкомпенсации уровня ВГД нами был изменен гипотензивный режим на фиксированную комбинацию аналогов простагландинов (биматопрост 0,03%) с бета-блокаторами (тимолола малеат 0,5%). Целевой уровень ВГД удалось достичь в 7 глазах.

    В 41 глазу с III стадией ранее выявленной ПОУГ при субкомпенсации уровня ВГД нам не удалось достичь давления цели при усилении гипотензивного режима. Все эти пациенты были направлены на хирургическое лечение глаукомы [12].

    Таким образом, доля пациентов с ПОУГ за 2018 г. составила 174 человека (308 глаз). Из них впервые диагноз ПОУГ был установлен у 74 пациентов. В 38 глазах со впервые выявленной ПОУГ достигнуть давления цели, несмотря на максимальный гипотензивный режим, не удалось, поэтому всем пациентам были рекомендованы лазерные либо хирургические антиглаукомные операции. Пациентам, которым удалось достичь стойкой компенсации ВГД, было рекомендовано диспансерное наблюдение по месту жительства.

    В структуре ранее выявленной ПОУГ уровень ВГД соответствовал значениям целевых показателей в 68 глазах (36 чел.). Путем усиления либо смены гипотензивного режима нам удалось достигнуть целевого уровня ВГД в 25 глазах (24 чел.). В 60 глазах (40 пациентов), несмотря на усиление гипотензивного режима, достичь целевого уровня ВГД так и не удалось, поэтому им были рекомендованы различные виды лазерных и хирургических антиглаукоматозных операций. Окулистам поликлиник следует проявлять большую настороженность по поводу скрининга глаукомы у пациентов группы повышенного риска и регулярное диспансерное наблюдение за больными ПОУГ для своевременного изменения тактики ведения [4].

    Выводы

    1. Доля впервые выявленной в ЛДО глаукомы оказалась огромной (74 чел.), что на наш взгляд обусловлено, прежде всего, низким уровнем диспансеризации населения, дефицитом офтальмологов в поликлиниках, а также отсутствием санитарно-просветительной работы среди населения.

    2. У 35 пациентов с впервые выявленной ПОУГ удалось стойко нормализовать уровень ВГД подбором адекватного гипотензивного режима, у 38 пациентов не удалось достичь целевого уровня ВГД, поэтому им рекомендованы антиглаукоматозные операции.

    3. В структуре пациентов с ранее установленной ПОУГ у 36 чел. уровень ВГД находился на значениях цели; 24 пациентам с интолерантным уровнем ВГД был усилен гипотензивный режим, что позволило достичь целевого уровня ВГД. У 40 пациентов гипотензивный режим оказался неэффективен, им были рекомендованы антиглаукоматозные операции.

    4. Учитывая все вышеизложенное, для своевременного выявления глаукомы необходимо усиливать профилактические скрининговые обследования населения, составляющего группу повышенного риска (старше 40 лет, отягощенный семейный анамнез, имеющих псевдоэксфолиативный синдром и т.д.). Немаловажно также активно использовать средства массовой информации для ознакомления населения с последствиями глаукомы, необходимостью и важностью периодических офтальмологических обследований.