Дополнительная псевдофакичная иол Rayner Sulcoflex: новые возможности коррекции остаточной аметропии

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа
  
  Неточности послеоперационной рефракции могут быть связаны с некорректным обследованием пациента, ошибками медицинского персонала клиники, браком производителя ИОЛ, осложнениями и особенностями самой имплантации [2]. Эти факторы ведут к имплантации в глаз ИОЛ, оптическая сила которой не позволяет достигнуть рефракции цели. Одним из решений проблемы является удаление из глаза неподходящей ИОЛ и замена ее на оптимальную по диоптрийности. Однако удаление первой ИОЛ достаточно травматично для глаза: необходимо расширять тоннельный разрез роговицы либо фрагментировать линзу в передней камере, с чем связан риск повреждения эндотелия роговицы. При большой давности первой операции эксплантация ИОЛ из капсульного мешка может быть проблематичной в связи со сращением переднего и заднего листков капсульного мешка. Эксимерлазерная коррекция остаточной аметропии является альтернативной операцией, для возможности проведения которой необходимо специальное оборудование, а также прозрачная роговица пациента с биометрическими параметрами, позволяющими безопасно выполнить кераторефракционную операцию.
  Эффективным и точным методом докоррекции остаточной аметропии является имплантация дополнительной псевдофакичной ИОЛ [1]. Для успешного результата корригирующей операции хирургу необходимо знать обо всех особенностях первой операции. Фиксация дополнительной ИОЛ возможна как в капсульном мешке, так и в иридоцилиарной борозде. При внутрикапсульной фиксации обеих линз возможно образование межлинзовой плёнки в отдаленном послеоперационном периоде, в связи с чем рекомендуется имплантация второй линзы в цилиарную борозду [2]. Прогрессивное усовершенствование и разработка новых интраокулярных линз обусловили появление на офтальмологическом рынке дополнительной псевдофакичной ИОЛ Rayner Sulcoflex (Великобритания), предназначенной для коррекции остаточной аметропии [3,4].
  Цель исследования — оценить эффективность и безопасность имплантации ИОЛ Rayner Sulcoflex при остаточной аметропии в артифакичном глазу.
  
  Материал и методы.
  Пациентке B., 70 лет, на правом глазу в октябре 2009 года была проведена факоэмульсификация незрелой возрастной катаракты с имплантацией гибкой моноблочной ИОЛ Alcon Acrysof Natural (+25,5 D) из гидрофобного акрила. Операция проходила без осложнений, линзу успешно имплантировали в капсульный мешок, слабости связочного аппарата при дооперационном осмотре и в ходе операции выявлено не было, задняя капсула оставалась интактной. Ранний послеоперационный период протекал практически ареактивно. В связи с ошибкой персонала диоптрийная сила имплантированной линзы не соответствовала необходимой, и в послеоперационном периоде была получена рефракция, соответствующая миопии средней степени. Рефракция парного неоперированного глаза составляла +2,0 D, острота зрения с коррекцией +2,0 D 0,9, пациентка испытывала неудовлетворенность визуальными результатами операции. В то же время на повторную операцию по замене ИОЛ пациентка на тот момент не соглашалась. При выписке из стационара острота зрения оперированного глаза составляла 0,1, с коррекцией — 4,0 D 0,6.
  Спустя 6 месяцев после операции пациентка изъявила желание осуществить коррекцию остаточной аметропии в связи с продолжающимся ощутимым зрительным дискомфортом и непереносимостью полноценной очковой коррекции. Острота зрения без коррекции была равной 0,1, с коррекцией —3,75 D 0,8. Клиническая рефракция: sph —3,25 D cyl —1,0 ax 157°. Рефракция роговицы: в оптически слабом меридиане 44,25D×173°, в сильном меридиане 45,50D×83°. Длина передне-задней оси глаза составляла 23,10 мм. Толщина роговицы в центре — 426 мкм. Плотность эндотелиальных клеток — 3150 кл. на мм². Биомикроскопически: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины (по данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаз истинная глубина передней камеры от эндотелия до передней поверхности ИОЛ — 3,81 мм, угол передней камеры 40°), влага передней камеры прозрачная, ИОЛ в капсульном мешке, располагается центрально. Глазное дно без видимой патологии.
  Учитывая объективные офтальмологические данные пациентки при выборе оптимальной для нее рефракционной операции, ей была предложена имплантация дополнительной псевдофакичной моноблочной ИОЛ Rayner Sulcoflex из гидрофильного акрила, поскольку «тонкая» роговица не позволяла эффективно устранить остаточную аметропию с помощью эксимерлазерного кератомилёза in situ, а эксплантация ИОЛ для ее замены была связана с высоким риском повреждения капсулы хрусталика и эндотелия роговицы. Расчет оптической силы дополнительной ИОЛ, который проводили на калькуляторе в режиме on line на сайте Rayner, составил — 4,5 D. Операцию проводили под местной субтенноновой анестезией 2 % раствором лидокаина 2,0 мл. С целью уменьшения роговичного астигматизма тоннель длиной 2,5 мм был выполнен в верхнем секторе перпендикулярно оптически сильному меридиану, располагавшемуся на 83° (локализация тоннельного доступа при первой операции была в височном секторе). Зрачок предварительно расширяли инстилляцией 0,5 % раствора цикломеда, для усиления мидриаза в переднюю камеру был введен 0,1 мл 1 % раствор мезатона. Далее передняя камера была заполнена комбинированным вискоэластиком DisCoVisc (Alcon). С помощью одноразового инжектора псевдофакичную ИОЛ легко имплантировали в заднюю камеру. Расправление линзы происходило плавно, гаптические элементы фиксировались в иридоцилиарной борозде. Псевдофакичную ИОЛ ротировали так, чтобы ее гаптические элементы располагались перпендикулярно к гаптическим элементам первой ИОЛ. Вискоэластик вымывали из глаза физиологическим раствором. В конце операции в конъюнктивальную полость инстиллировали тобрадекс.
  
  Результаты и обсуждение. Послеоперационный период протекал спокойно. На следующие сутки после операции острота зрения без коррекции составила 1,0. Достигнутый результат полностью удовлетворял пациентку. Данные клинической рефракции при выписке из стационара: sph +0,25 D cyl +0,5 ax 18°. Рефракция роговицы: в оптически слабом меридиане 43,50D×138°, в сильном меридиане 44,50D×48°. Внутриглазное давление 11 мм рт. ст. Биомикроскопически: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, добавочная и первая линзы расположены центрально, межлинзовое пространство чистое. Гониоскопически угол передней камеры открыт, средней ширины. По данным оптической когерентной томографии расстояние между линзами равно 0,38 мм, истинная глубина передней камеры от эндотелия до передней поверхности добавочной линзы — 3,25 мм, угол передней камеры 36°. Спустя 2 месяца после операции: некорригированная острота зрения 1,0, рефракция эмметропическая, внутриглазное давление 12 мм рт. ст. Глаз спокойный, обе линзы в центре, не контактируют, поверхность линз и межлинзовое пространство чистые.
  Конструкция, оригинальный дизайн линзы Rayner Sulcoflex (большой диаметр волнообразной гаптики с круглым краем, ее ангуляция) и материал, из которого она изготовлена, обеспечили надежную фиксацию, качественную центрацию, ротационную стабильность линзы в иридоцилиарной борозде и биосовместимость с окружающими тканями, предотвращая воспалительные осложнения и дисперсию пигмента радужки. Большой диаметр оптики снижает риск захвата ее радужкой. Вогнутая задняя поверхность оптики добавочной линзы позволяет уменьшить вероятность контакта между двумя имплантами и, следовательно, минимизировать возможность появления оптических искажений в зоне контакта между ИОЛ, а также межлинзовой пленки, снижающей визуальные результаты. Результаты представленного клинического случая свидетельствуют о совместимости внутри глаза линзы Rayner Sulcoflex с другими моделями ИОЛ, находящимися в капсульном мешке, в частности с мягкими акриловыми линзами из гидрофобного материала.
  
  Выводы. В настоящее время катарактальная хирургия нацелена на достижение эмметропии сразу после факоэмульсификации путем улучшения точности расчета афакичной ИОЛ и профилактики индуцированного операционного роговичного астигматизма. В тоже время, офтальмологам приходится решать проблему стремящихся улучшить остроту зрения пациентов с остаточной аметропией, оперированных ранее с применением большого роговичного разреза, перенесших удаление катаракты в детстве, а также тех больных с артифакией, которые желают избавиться от ношения очков для чтения. Возможность безопасной имплантации дополнительной псевдофакичной ИОЛ в артифакичном глазу, в том числе при имплантации первой ИОЛ в сроки большой давности, к примеру, в детстве; наличие на офтальмологическом рынке широкого ассортимента псевдофакичных ИОЛ (асферические, торические, мультифокальные) позволяют вывести катарактальную и рефракционную хирургию на новый качественно высокий уровень. Безусловно, имплантация дополнительной псевдофакичной ИОЛ имеет свои показания и противопоказания и является альтернативным методом выбора докоррекции, однако значительно расширяет арсенал и возможности офтальмохирургии. Наш первый опыт имплантации ИОЛ Rayner Sulcoflex показал эффективность и безопасность операции. Несложность технического выполнения доступность ИОЛ по цене свидетельствуют о тации, отсутствие необходимостив дорогостоящем оборудованииогоия очков для чтениясор имплантации дополнительной ИОЛ, отсутствие в необходимости дорогостоящего оборудования, доступность ИОЛ по цене будут способствовать широкому применению ИОЛ Rayner Sulcoflex с целью коррекции остаточной аметропии в перспективе.