Для лечения косоглазия используют консервативные и хирургические методы, обеспечивающие формирование оптимальных условий для развития нормального бинокулярного зрения. Горизонтальное косоглазие часто удается исправить консервативными методами лечения. Однако в случаях вертикального косоглазия, учитывая слабость вертикальной фузии, консервативное лечение не может быть эффективным. Кроме того, вертикальная девиация сопровождается диплопией, является причиной вынужденного положения головы и почти у половины детей с косоглазием – причиной вторичной контрактуры мышц шеи, спины, нарушения осанки, сколиоза [2]. Сказанное определяет необходимость проведения хирургического лечения вертикального косоглазия.
В хирургии вертикального косоглазия наиболее сложными являются операции на косых мышцах глаза из-за необходимости манипулировать в труднодоступной области в непосредственной близости со зрительным нервом, крупными сосудами, в проекции макулярной зоны [10].
К самым первым известным способам коррекции вертикального косоглазия с признаками гиперфункции нижней косой мышцы можно отнести полную (у начала мышцы) или частичную (заключающуюся в иссечении части мышцы на протяжении 5-6 мм у места ее прикрепления к склере) миэктомию нижней косой мышцы [11, 15]. Однако, применяя данные методики, невозможно дозировать результат операции. Описаны случаи развития послеоперационной гипофункции нижней косой мышцы вследствие синдрома «слипания», при котором отсеченная нижняя косая мышца прикрепляется к жировой клетчатке или теноновой капсуле. В этих случаях глаз в первичном положении отклонен книзу, ограничено приведение и, особенно, отведение [12].
В 1950 г. Brown H.W. впервые предложил ослабление нижней косой мышцы путем ее краевой миотомии. На сегодняшний день существует целый ряд модификаций данной операции. При лечении пациентов со слабой гиперфункцией нижних косых мышц используют двойную краевую миотомию [7]. Встречаются сообщения о применении тройной краевой миотомии нижней косой мышцы [3, 14]. Однако достигаемый операцией эффект ненадежен, что связывают с регенерацией иссеченного участка мышцы и восстановлением ее чрезмерной функции.
В настоящее время широко применяют дозированную рецессию нижней косой мышцы [16]. Однако она сложна в техническом исполнении и имеет низкий функциональный результат лечения, так как рецессия проводится в пределах 6-12 мм, и большая степень ослабления нижней косой мышцы при данном способе практически невозможна.
Для устранения больших степеней двухсторонней гиперфункции нижней косой мышцы была предложена операция передней транспозиции нижней косой мышцы, которая позволяет изменить плоскость ее действия, преобразуя из поднимателя в опускатель [4, 13]. Guemes A., Wright K.W. [9] в 1998 г. предложили использовать способ дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы, однако согласно этому способу при небольших вертикальных отклонениях по-прежнему используется технически трудная рецессия нижней косой мышцы.
Несмотря на многочисленные сообщения о хирургических вмешательствах на мышцах вертикального действия, дифференцированного подхода к лечению больных с такой патологией нет. Продолжающийся поиск оптимальных методик и принципов хирургического лечения вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы, говорит об актуальности разработки новых подходов к устранению гипертропии в зависимости от степени ее выраженности. Исходя из этого, разработка новой методики расчета и выполнения ослабляющей операции на нижней косой мышце в хирургическом лечении вертикального косоглазия, которая не уступала бы по эффективности уже существующим методикам и в то же время сопровождалась бы меньшим повреждающим воздействием на структуры глаза и лучшими функциональными результатами, является актуальным направлением.
Цель
Разработать методику дозирования степени передней транспозиции нижней косой мышцы в хирургическом лечении вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы различной степени выраженности, и оценить ее клиническую эффективность.
Материал и методы
Рис. 4. Пациент С. 1-е сутки после операции дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы
Рис. 5. Пациент Н.: а – до операции: гипертропия правого глаза 7° по Гиршбергу в аддукции; б – спустя 6 мес. после операции дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы
Всем пациентам было проведено комплексное пред- и послеоперационное обследование, включавшее визо-, рефракто-, биометрию; определение характера зрения на цветотесте, определение состояния фузии на синоптофоре, биомикроскопию, исследование глазного дна методами прямой и обратной офтальмоскопии, количественную оценку угла девиации по методу Гиршберга в 5 диагностических позициях взора, исследование подвижности глазных яблок в 8 направлениях взора; исследование конвергенции.
У 26 детей (42 глаза) вертикальная девиация не превышала 7° по Гиршбергу, у 34 пациентов (54 глаза) вертикальная девиация была более 7° по Гиршбергу. Острота зрения варьировала от 0,1 до 1,0, в подавляющем большинстве случаев выявлена гиперметропическая рефракция, требующая оптической коррекции, бинокулярного характера зрения не было ни в одном случае, у половины пациентов выявлялась дисбинокулярная амблиопия.
Всем пациентам проведено хирургическое лечение. Выполнялось ослабление нижней косой мышцы путем ее дозированной передней транспозиции.
Техника операции. Операцию проводят под общим ларингеально-масочным наркозом с использованием смеси севофлюрана и воздуха. Глазное яблоко поворачивают вверх и кнутри. В нижне-наружном квадранте глазного яблока выполняют лимбально-радиальный разрез конъюнктивы, углубляют его через тенонову капсулу до склеры. Двумя пинцетами оттягивают тенонову капсулу кнаружи и кпереди так, чтобы в ее толще было четко видно брюшко нижней косой мышцы. Нижнюю косую мышцу берут на крючок, подведенный под ее нижний край. Путем диссекции освобождают мышцу от окружающих тканей. Осматривая поверхность глазного яблока и тенонову капсулу позади мышцы, убеждаются, что крючком захвачено все брюшко целиком. Под визуальным контролем без предварительного прошивания отсекают от склеры все мышечные волокна. Вторым крючком фиксируют нижнюю прямую мышцу и, ориентируясь от ее наружного края, подшивают культю нижней косой мышцы к склере узловыми швами. Степень передней транспозиции нижней косой мышцы зависит от величины угла вертикальной девиации. В тех случаях, когда значение вертикального угла не превышает 7° по Гиршбергу, нижняя косая мышца подшивается к склере на 2 мм ниже уровня прикрепления нижней прямой мышцы и на 1 мм кнаружи от ее латерального края (рис. 1).
При угле вертикальной девиации свыше 7° по Гиршбергу нижняя косая мышца подшивается к склере на одном уровне с местом прикрепления нижней прямой мышцы и на 1 мм кнаружи от ее латерального края (рис. 2). Операцию завершают наложением узловых конъюнктивальных швов.
Послеоперационное наблюдение осуществлялось не реже 3 раз в течение первого месяца, затем каждые 3 мес. в ходе проведения дальнейших курсов плеопто-ортопто-диплоптического лечения до достижения стабильных зрительных функций.
Результаты
Интраоперационных осложнений ни в одном случае не наблюдалось.
В течение первых суток после операции все пациенты отмечали диплопию, исчезнувшую спустя несколько часов после возникновения. Через сутки у всех детей наблюдалась болезненность при аддукции умеренной степени выраженности, ограничения подвижности глазных яблок не регистрировалось ни в одном случае. В первичной позиции взора гипертропия не выявлялась ни у одного пациента (рис. 3, 4). В положении аддукции остаточный вертикальный угол не превышал 2° по Гиршбергу у 2 детей (3%).
Через 2 недели и через один месяц после операции клиническая картина существенных отличий не имела. Болезненности при движении глаз, ограничения подвижности глазных яблок не отмечалось ни у одного пациента. В первичной позиции взора вертикальное косоглазие полностью устранено хирургически у 57 пациентов (95%). У 3 детей (5%) в первичной позиции взора и в положении аддукции остаточный вертикальный угол не превышал 3° по Гиршбергу. Гиперкоррекции не наблюдалось ни в одном случае.
Спустя один месяц после операции всем детям проводились курсы плеопто-ортопто-диплоптического лечения с частотой один раз в 3 мес. После 2-3 курсов консервативного лечения у 36 пациентов (60%) сформировалось бинокулярное зрение. У 24 детей (40%) курсы лечения продолжаются в виду наличия у них дисбинокулярной амблиопии.
Ни в одном случае не было отмечено специфических осложнений, характерных для ослабляющих операций на нижней косой мышце. Гиперкоррекция не наблюдалась ни в случае хирургического лечения больших углов вертикального косоглазия, ни в случаях хирургического лечения малых вертикальных отклонений (рис. 5а,б). Ограничения подвижности глазных яблок не было зафиксировано на протяжении всего периода наблюдений ни у одного пациента. Остаточная гиперфункция нижней косой мышцы у 3 пациентов (5%) не превышает значения вертикальной фузии и не требует дополнительного хирургического лечения.
Обсуждение
Несмотря на многочисленные сообщения о хирургических вмешательствах на мышцах вертикального действия, дифференцированного подхода к лечению больных с такой патологией нет. Описанные к настоящему времени методики ослабления нижней косой мышцы имеют выраженные недостатки, связанные с высокой травматичностью, трудностью технического выполнения, длительностью проведения операции и, как следствие, риском развития целого ряда серьезных осложнений [5, 6, 8]. Если для устранения горизонтального косоглазия тактика дозирования хирургических вмешательств разработана и внедрена в практику, то при лечении косоглазия с гиперфункцией нижней косой мышцы это представляет значительные трудности. В связи с этим продолжаются поиск и разработка оптимальных эффективных и безопасных методик хирургического вмешательства на нижней косой мышце.
Разработанный нами способ дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы позволяет отказаться от опасных манипуляций в области проекции макулярной зоны, у крупных сосудов, зрительного нерва, снижая травматичность вмешательства, риск развития тяжелых осложнений, сокращая вдвое длительность операции.
Кроме того, передняя транспозиция нижней косой мышцы меняет вектор ее действия, увеличивая силу, с которой дистальные волокна поворачивают глазное яблоко книзу. Это обеспечивает максимальную коррекцию гипертропии, позволяя скорректировать вертикальные отклонения большого значения, не прибегая к дополнительным хирургическим этапам на других мышцах вертикального действия, а также исключает необходимость проведения повторных хирургических вмешательств на нижней косой мышце.
Изменение степени передней транспозиции нижней косой мышцы в зависимости от величины вертикальной девиации, т.е. ее дозирование, гарантированно позволяет получить предсказуемый исход операции, исключить гипо- или гиперкоррекцию вертикального косоглазия, что улучшает функциональный результат и повышает эффективность лечения.
Заключение
Применение технологии дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы в хирургии вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы, является перспективным. Она позволит существенно повысить эффективность и безопасность лечения, значительно снизить риск осложнений, сократить длительность операции и наркозного пособия ребенку, количество хирургических этапов лечения, создать оптимальные условия для восстановления зрительных функций в детском возрасте.
Учитывая, что операции выполнены на этапе освоения методики, необходимы дальнейшие исследования для выявления преимуществ и недостатков представленного метода.
Сведения об авторах
Терещенко Александр Владимирович – докт. мед. наук, директор Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России
Белый Юрий Александрович – докт. мед. наук, профессор, зам. директора по научной работе Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Трифаненкова Ирина Георгиевна – канд. мед. наук, зав. детским офтальмологическим отделением Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Выдрина Александра Андреевна – врач-офтальмолог детского офтальмологического отделения Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
