Дозирование степени передней транспозиции нижней косой мышцы в хирургическом лечении ее гиперфункции различной степени выраженности

    Актуальность

     Вследствие гиперфункции нижней косой мышцы глаза в аддукции определяется гиперподнимание глазного яблока [7]. У больных косоглазием оно встречается в 30% случаев, в группе пациентов со сходящимся косоглазием – в 70% [5].

    Несмотря на многочисленные сообщения об операциях на нижней косой мышце, ни одна из них не является методом выбора для хирургической коррекции ее гиперфункции. Продолжающийся поиск оптимальных методик и принципов хирургического лечения вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы, говорит об актуальности разработки новых подходов к устранению гипертропии в зависимости от степени ее выраженности [1-3, 6, 8-10].

    Цель

    Оценка эффективности методики дозирования степени передней транспозиции нижней косой мышцы в хирургическом лечении ее гиперфункции различной степени выраженности на основании количественной оценки циклодевиации.

    Материал и методы

    В период с января 2013 г. по октябрь 2016 г. под наблюдением находились 60 детей (96 глаз) в возрасте от 3 до 17 лет с вертикальным косоглазием, обусловленным гиперфункцией нижней косой мышцы.

    Всем пациентам было проведено тщательное страбологическое обследование: определение характера зрения на цветотесте, определение состояния фузии на синоптофоре, количественная оценка угла девиации по методу Гиршберга в 5 диагностических позициях взора, исследование подвижности глазных яблок в 8 направлениях взора, тест Бильшовского, исследование конвергенции и циклодевиации.

    Для количественного определения циклодевиации до и после операции был использован объективный метод фоторегистрации глазного дна с применением цифровой фундус-камеры «Visucam 500» («Carl Zeiss Meditec AG»). Исследование проводилось в условиях медикаментозного мидриаза (инстилляции раствора «Ирифрина» 2,5% в конъюнктивальную полость) при фиксированном прямом положении головы с двумя открытыми глазами. Анализ полученных цифровых фотографий глазного дна производился с использованием программы «3D-EYE», разработанной в 2008 г. в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» для количественной оценки состояния сетчатки на базе трехмерной модели глазного яблока [4].

    В основу программы положен метод проецирования цифровых фотографий глазного дна на сферическую поверхность модели глаза. После проецирования на сферу фотографии центральной области сетчатки проводили две горизонтальных прямых: первую через центр диска зрительного нерва (ДЗН), вторую – по нижнему краю ДЗН. Об отсутствии торзионного смещения судили, когда fovea располагалась между этими линиями. Инциклодевиация диагностировалась, когда fovea располагалась выше первой линии, эксциклодевиация – когда fovea располагалась ниже второй линии. Затем производилась количественная оценка циклодевиации. Для этого в полуавтоматическом режиме измеряли угол между fovea и геометрическим центром диска. Искомая величина отображалась на экране в графе «вычисления» (рис. 1).

    В зависимости от величины вертикальной девиации в аддукции, измеренной в градусах по методу Гиршберга в положении с поворотом головы, пациентов разделили на две группы. Группу 1 составили 26 детей (42 глаза), у которых вертикальная девиация в аддукции не превышала 7° по Гиршбергу (3-7°; 6,05±1,25°). У 13 из них (18 глаз) гипертропия выявлялась в первичной позиции взора (3-7°; 4,67±1,37°). У 10 пациентов (23,8%) гиперфункция нижней косой была односторонней. В группу 2 вошли 34 пациента (54 глаза), у которых вертикальная девиация в аддукции была более 7° по Гиршбергу (8-25°; 15,37±4,85°), в первичной позиции гипертропия выявлена у 16 детей (22 глаза) (5-15°; 8,77±2,58°), у 14 (25,9%) – монолатерная гиперфункция нижней косой мышцы.

    Торзионное отклонение глаз в предоперационном периоде было выявлено у всех пациентов в обеих группах и носило характер эксциклодевиации. В группе 1 величина эксторзии составляла от 12° до 21° (в среднем 16,21°±2,02°). В группе 2 этот параметр варьировал от 16° до 26° (в среднем 18,96°±2,57°). При монолатеральной гиперфункции нижней косой мышцы в парных глазах циклоторзионного смещения выявлено не было, величина угла между геометрическим центром диска и fovea в группе 1 была от 4° до 9° (в среднем 6,7°±1,27°), в группе 2 – от 6° до 9° (в среднем 7,07°±1,03°).

    Хирургическое лечение гипертропии проводилось всем пациентам в обеих группах. Выполнялось ослабление нижней косой мышцы путем ее дозированной передней транспозиции. Степень передней транспозиции нижней косой мышцы зависела от величины угла вертикальной девиации. В тех случаях, когда значение вертикального угла не превышало 7° по Гиршбергу (1 группа), нижняя косая мышца подшивалась к склере на 2 мм ниже уровня прикрепления нижней прямой мышцы и на 1 мм кнаружи от ее латерального края. При угле вертикальной девиации свыше 7° по Гиршбергу (2 группа) нижняя косая мышца подшивалась к склере на одном уровне с местом прикрепления нижней прямой мышцы и на 1 мм кнаружи от ее латерального края.

    Результаты

    Хирургическое вмешательство было выполнено всем пациентам в полном объеме. Интраоперационных осложнений ни в одном случае не наблюдалось.

    В течение первых суток после операции все пациенты отмечали диплопию, исчезавшую спустя несколько часов после возникновения. Через сутки у всех детей наблюдалась болезненность при аддукции умеренной степени выраженности, ограничения подвижности глазных яблок не было ни в одном случае.

    Послеоперационное наблюдение осуществлялось не реже 2 раз в течение первого месяца, затем каждые 3 месяца в ходе проведения дальнейших курсов плеопто-ортопто-диплоптического лечения до достижения стабильных зрительных функций.

    Гипертропия в первичной позиции взора в группе 1 полностью устранена в 17 глазах (94,4%), в группе 2 – в 20 глазах (90,9%). Остаточный вертикальный угол, равный 3° по Гиршбергу, в группе 1 выявлен в 1 глазу (5,6%), в группе 2 – в 2 глазах (9,1%).

    Гипертропия в аддукции в группе 1 полностью устранена в 40 глазах (95,2%), в группе 2 – в 51 глазу (94,4%). Остаточный вертикальный угол 3° по Гиршбергу в группе 1 выявлен в 2 глазах (4,8%), в группе 2 – в 3 глазах (5,6%).

    В группе 1 у 95,2% пациентов к концу 1-го месяца регистрировалась стабильная ортотропия в аддукции, сохраняющаяся и в позднем послеоперационном периоде. В группе 2 стабильная ортотропия в аддукции выявлялась спустя 6 месяцев после операции и регистрировалась на протяжении всего периода наблюдений у 94,4% пациентов.

    Величина циклоторзионного отклонения в постоперационном периоде в группе 1 значительно уменьшилась у всех пациентов и составляла от 3° до 12° (в среднем 6,17°±1,96°). Однако в глазах с остаточной гипертропией среднее значение постоперационной эксторзии было выше и составило 11,5°±0,5°. Изменения циклоторзионного отклонения у пациентов группы 2 носили аналогичный характер. Величина постоперационной эксторзии уменьшилась у всех пациентов и варьировала от 5° до 14° (в среднем 7,3°±1,96°). В глазах с остаточной гипертропией среднее значение постоперационной эксторзии составило 13,3°±0,47°. Следует отметить, что значения циклоторзионного отклонения после операции были стабильны на протяжении всего периода наблюдения. При монолатеральном характере гипертропии в аддукции в парных глазах после операции среднее значение угла между центром диска и fovea в группе 1 составило 6,9°±0,7°; в группе 2 – 6,86°±0,64°.

    Ни в одном случае не было отмечено специфических осложнений, характерных для ослабляющих операций на нижней косой мышце. Гиперкоррекции не наблюдалось ни в случае хирургического лечения больших углов вертикального косоглазия, ни в случаях хирургического лечения малых вертикальных отклонений. Ограничения подвижности глазных яблок не было зафиксировано на протяжении всего периода наблюдений ни у одного пациента. Остаточная гиперфункция нижней косой мышцы в 5 глазах (5%) не превышает значения вертикальной фузии и не требует дополнительного хирургического лечения.

    Выводы

    1. Использование объективного метода фоторегистрации глазного дна с последующим цифровым морфометрическим анализом при помощи компьютерной программы «3D-EYE» позволяет провести достоверную количественную оценку циклоторзионного отклонения для подтверждения диагноза, выбора оптимальной тактики и оценки эффективности проведенного хирургического лечения.

    2. Разработанный нами способ дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы позволяет отказаться от опасных манипуляций в области проекции макулярной зоны, у крупных сосудов, зрительного нерва, снижая травматичность вмешательства, риск развития тяжелых осложнений, сокращая вдвое длительность операции.

    3. Использование методики дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы позволяет расширить спектр хирургических вмешательств при сложных формах вертикального косоглазия.