Дренажная хирургия при комбинированном лечении сочетанной патологии глаукомы и катаракты

    Актуальность

     Глаукома и катаракта – основные глазные патологии любого офтальмохирургического учреждения. Их широкая распространенность, отрицательное влияние на функции глаза обусловливают актуальность и социальную значимость проблем, связанных с этими заболеваниями [4]. Большинство офтальмологов при сочетанной патологии глаукомы и катаракты отдают предпочтение одномоментным комбинированным вмешательствам [3, 7]. Что касается выбора антиглаукоматозного компонента комбинированного вмешательства, то вне конкуренции, на наш взгляд, остается непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), которая дает минимальное количество осложнений и максимально адаптирована к комбинированному применению с факоэмульсификацией [8]. Развитие технического обеспечения факоэмульсификации привело к возникновению так называемого фемтосопровождения факоэмульсификации [1]. Наш первый опыт в этой области позволил на практике оценить увеличение атравматичности факоэмульсификации при осуществлении предварительного фемтокапсулорексиса и фемтофрагментации ядра катаракты [2, 5, 6]. Поскольку уменьшение механической нагрузки на капсулу и связочный аппарат наиболее актуально для глаукомных глаз, в которых чаще наблюдаются дистрофические изменения в области иридохрусталиковой диафрагмы [3, 9], мы попытались оценить эффективность фокоэмульсификации с фемтосопровождением (ФЭ с ФС) на внутриглазное давление в раннем и отдаленном послеоперационном периодах у глаукомных пациентов.

    Цель

    Изучить ранние и отдаленные результаты лечения сочетанной патологии глаукомы и катаракты методом комбинированной факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением и непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа Ксенопласт.

    Материал и методы

    Обследован 51 пациент (54 глаза) в возрасте 63-86 лет с различными стадиями ПОУГ и незрелой возрастной катарактой. Пациентам проводили факоэмульсификацию катаракты с фемтолазерным сопровождением в комбинации с непроникающей глубокой склерэктомией (НГСЭ) с имплантацией дренажа Ксенопласт. Всем пациентам до операции и через 1, 3, 6 мес., 1, 2, 3, 4 года после операции проводили визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, статическую компьютерную периметрию, ретинальную томографию. При помощи двунаправленного апланационного тонометра ORA (Reichert) определяли роговично-компенсированное давление (ВГД рк), давление, приравненное к ВГД по Гольдману (ВГД г), корнеальный гистерезис (КГ) и центральную толщину роговицы (ЦТР).

    Всем пациентам факоэмульсификация катаракты проводилась с фемтолазерным сопровождением. Факоэмульсификацию выполняли с помощью факоэмульсификатора Stellaris-PC (Валеант, США). Фемтолазерное сопровождение выполнялось на установке Victus фирмы «Технолаз Перфект Вижн», ФРГ (входит в группу Валеант, США), с программным обеспечением в версиях 2.5. и 2.7. Версия 2.7, в отличие от версии 2.5, позволяет делать фемто-туннели на месте проведения парацентезов и основной туннель с заданным профилем и размерами. Отмеченные отличия в группах связаны с более медленным достижением мидриаза у пациентов с глаукомой. При фрагментации ядра хрусталика у глаукомных пациентов использовали только радиальные паттерны фрагментации ядра на 8 частей.

    В качестве антиглаукоматозного компонента использовали НГСЭ с имплантацией коллагенового дренажа ДКА Ксенопласт фирмы «Трансконтакт», Москва.

    Математическая обработка проводилась методами вариационной статистики. Критерий достоверности р<0,05. Статистическую обработку данных производили с помощью лицензионного пакета SPSS.10.

    Результаты и обсуждение

    Среднее значение ВГД рк и ВГД г до операции составило 26,1±8,5 мм рт.ст. и 25,8±7,8 мм рт.ст. соответственно, КГ – 7,1±3,3 мм рт.ст., количество используемых препаратов было 2,9±0,6.

    На статистической диаграмме представлен результат динамики роговично-компенсированного ВГД в послеоперационном периоде (рис. 1).

    Уровень ВГД к концу 1 года был нормализован у 57,5% пациентов без гипотензивных препаратов, у 42,5% пациентов требовалась инстилляция 0,6±0,7 препарата. К концу 2 года уровень ВГД был нормализован у 50,9% пациентов без гипотензивных препаратов, инстилляция 1,6±1,3 препарата требовалась у 49,1% пациентов. Нормализация уровня ВГД к концу 3 года отмечалась у 42,4% пациентов без гипотензивных препаратов, инстилляция 1,8±1,3 препарата требовалась у 57,6% пациентов. К концу 4 года уровень нормализованного ВГД отмечался у 41,8% пациентов без гипотензивных препаратов, у 58,2% пациентов требовалась инстилляция 1,6±0,9 препарата. Через 4 года после операции среднее значение ВГД рк составило 19,1±4,9 мм рт.ст, ВГД г – 17,9±3,7 мм рт.ст. К концу 4 года уровень нормализованного ВГД отмечался у 41,1% пациентов без гипотензивных препаратов, у 58,9% пациентов требовалась инстилляция 1,6±0,9 препарата (рис. 2).

    Было отмечено статистически значимое повышение КГ – 8,9±1,6 мм рт.ст. – относительно дооперационных значений, что показывает нормализацию биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза в отдаленном послеоперационном периоде. Стабилизация глаукомного процесса соответственно периметрическим и структурным параметрам была у 37 пациентов, 38 глаз (78,9%, p=0,001).

    Выводы

    Имплантация дренажа Ксенопласт при непроникающей глубокой склерэктомии в комбинации с факоэмульсификацией катаракты с фемтолазерным сопровождением при лечении сочетанной патологии глаукомы и катаракты является статистически эффективным способом улучшения функционального состояния глаза и нормализации уровня ВГД со стабилизацией глаукомного процесса и уменьшением медикаментозной нагрузки относительно дооперационного уровня.