Дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия (ДАЛС) в хирургии глаукомы

    5 декабря 2025 г. в рамках 23-го Ежегодного Конгресса Российского глаукомного общества прошел сателлитный симпозиум компании Фокус. Спикеры поделились опытом выполнения дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии (ДАЛС). Об операции ДАЛС рассказали к.м.н. Донкарева Ольга Валерьевна (г. Воронеж), Гамза Юлия Александровна (Новосибирск), Санеева Жанна Хазиахметовна (г. Оренбург), Бобров Сергей Геннадьевич (г. Челябинск).

    Дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия (ДАЛС) – это современная высокоэффективная фильтрующая антиглаукомная операция, предложенная российскими офтальмохирургами. ДАЛС обладает двойным механизмом действия: во время операции формируются два пути оттока внутриглазной жидкости – под конъюнктиву и в супрахориоидальное пространство.

    Технику ДАЛС разработал доктор медицинских наук, врач-офтальмолог Владимир Иванович Лапочкин. В 1993 году он предложил методику лимбосклерэктомии с клапанным дренированием супрацилиарного пространства, которая стала прототипом ДАЛС. Позже Владимир Иванович создал комплект уникальных одноразовых хирургических инструментов и запатентовал модифицированный вариант операции, получивший название ДАЛС.

    Операция проводится под местной анестезией и включает в себя следующие этапы (рис. 1). После вскрытия конъюнктивы формируют поверхностный склеральный лоскут, переднюю камеру заполняют вискоэластиком, выполняют лимботомическое отверстие и базальную иридэктомию. В дистальной части склерального кармана выполняют нижнюю склеротомию и через сформированное отверстие при помощи окончатого шпателя заводят поверхностный склеральный лоскут в супрацилиарное пространство. В глубоких слоях склеры создают насечку в виде треугольника основанием к лимбэктомическому отверстию. Затем конъюнктиву и тенонову капсулу ушивают. Длительность операции составляет около 15 минут.

    Комплект специальных инструментов значительно упрощает каждый этап хирургического вмешательства и делает технику операции повторяемой и стандартизированной (рис. 2). Особый нож в виде салазок позволяет выкраивать поверхностный лоскут строго заданной толщины. Окончатый шпатель помогает завести поверхностный склеральный лоскут в супрацилиарное пространство одним движением, не травмируя цилиарное тело. В набор также входят нож для парацентеза, ножи для расслаивания склеры, шпатель, хирургические пинцеты для склеры и радужки. Инструменты различаются по цвету рукоятки для удобства хирурга и операционной медсестры.

    Показаниями к ДАЛС являются первичная открытоугольная и закрытоугольная глаукома, вторичная глаукома (постувеальная, посттравматическая) и рефрактерная глаукома. Противопоказаниями к ДАЛС являются активные воспалительные процессы в переднем или заднем сегменте глаза, а также дистрофические заболевания склеры со склеромаляцией или выраженной стафиломой. Миопия высокой степени с выраженным истончением склеры является относительным противопоказанием к ДАЛС.

    Особенности ДАЛС:

    • четко регламентированный алгоритм;

    • оригинальный набор одноразовых инструментов;

    • двойной механизм действия с формированием двух путей оттока;

    • саморегуляция – склеральный аутоклапан обеспечивает дозирование оттока;

    • микроинвазивность – ширина операционной зоны всего 2,1 мм;

    • отсутствие склеральных швов, что обуславливает минимальное индуцирование астигматизма;

    • вероятность осложнений намного ниже, чем у синустрабекулэктомии (СТЭ).

    Донкарева Ольга Валерьевна отметила, что в Воронежской областной офтальмологической больнице на текущий момент выполнено более 800 операций ДАЛС. Она сравнила результаты ДАЛС и СТЭ в сопоставимых группах пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Компенсация ВГД без использования гипотензивных капель после ДАЛС произошла в 98,2% случаев, а после СТЭ – в 92,5%. Среднее ВГД в раннем послеоперационном периоде составило 14,0 ± 3,2 мм рт. ст. в группе ДАЛС и 17,0 ± 4,6 мм рт. ст. в группе СТЭ при сопоставимом исходном ВГД. Разлитую фильтрационную подушку наблюдали у 99,1% пациентов после ДАЛС и у 86,3% пациентов после СТЭ. Операция ДАЛС прошла без осложнений в 88,3% случаев, а операция СТЭ – в 66,3% случаев: при этом отслойка сосудистой оболочки произошла у 6,1% пациентов после ДАЛС и у 16,3% пациентов после СТЭ, гифема возникла у 4,8% пациентов после ДАЛС и у 8,8% пациентов после СТЭ, офтальмогипертензия наблюдалась у 0,5% пациентов после ДАЛС и у 7,5% пациентов после СТЭ. Индуцированный роговичный астигматизм в группе ДАЛС был в 1,95 раз меньше, чем в группе СТЭ.

    «По нашему опыту профиль безопасности операции ДАЛС оказался намного лучше, чем профиль безопасности СТЭ – «золотого стандарта» хирургического лечения глаукомы, – сказала Ольга Валерьевна. – Операция выполняется по четкому этапному алгоритму одинаковыми инструментами с заданными параметрами. Это обеспечивает стабильные воспроизводимые результаты независимо от опыта хирурга и значительно сокращает время обучения. В нашей серии случаев серьезных осложнений не было. Микрогифема рассасывалась самостоятельно; если возникала отслойка сосудистой оболочки, то она почти всегда купировалась медикаментозно. Транзиторную офтальмогипертензию, которая крайне редко возникает после ДАЛС, мы связываем с обтурацией лимбэктомического отверстия сгустком крови, в то время как после СТЭ офтальмогипертензия, как правило, связана с избыточным натяжением склеральных швов. Минимальное индуцирование роговичного астигматизма после ДАЛС объясняется, во-первых, минимальной шириной операционной зоны, а, во-вторых, отсутствием склеральных швов. Подчеркну, что стандартная СТЭ может индуцировать астигматизм, по данным различных авторов достигающий 6,0 диоптрий и выше».

    Высокая гипотензивная эффективность ДАЛС обеспечивается за счет оттока внутриглазной жидкости под конъюнктиву и в супрахориоидальное пространство. «Количественно оценить супрахориоидальный отток достаточно сложно, – прокомментировал автор методики Владимир Иванович Лапочкин. – Однако гистологические данные и данные ультразвуковой биомикроскопии подтверждают наличие супрахориоидальных щелей после ДАЛС. Кроме того, мы наблюдали много случаев, когда фильтрационная подушка после ДАЛС была невысокой, а ВГД оставалось нормальным. Это косвенно свидетельствует о наличии оттока не только под конъюнктиву, но и по супрахориоидальному пути».

    В Новосибирской областной больнице операцию ДАЛС внедрили в практику в 2023 году. Доктор Гамза Юлия Александровна поделилась своими впечатлениями: «В ДАЛС нам особенно нравится аутодренаж, который обеспечивает дополнительный отток внутриглазной жидкости, но при этом лишен недостатков искусственных дренажей в виде инкапсуляции, прорезывания или реакции отторжения». Юлия Александровна сравнила результаты ДАЛС и СТЭ с имплантацией искусственного дренажа у пациентов с ПОУГ III стадии и факторами избыточного рубцевания в анамнезе (по 30 пациентов в каждой группе). Через 24 месяца после операции среднее ВГД в группе ДАЛС снизилось с исходных 29,72 ±1,46 мм рт. ст. до 16,43 ± 0,21 мм рт. ст., а в группе СТЭ с имплантацией дренажа – с 29,03 ± 1,66 мм рт. ст. до 17,0 ± 0,66 мм рт. ст. Компенсации ВГД без капель удалось добиться у 88,2% пациентов в группе ДАЛС и у 72,6% пациентов в группе СТЭ. В группе ДАЛС наблюдалось значительно меньшее количество послеоперационных осложнений, чем в группе СТЭ с имплантацией дренажа: не было ни одного случая гифемы или реактивного иридоциклита, частота отслойки сосудистой оболочки и офтальмогипертензии после ДАЛС была в 2,4 раза меньше, чем после СТЭ.

    В Оренбургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова на сегодняшний день выполнено более 150 операций ДАЛС, в том числе у сложных пациентов. «Сначала мы проводили операцию ДАЛС пациентам со стандартным течением заболевания, – сказала Санеева Жанна Хазиахметовна. – Однако наработав опыт и оценив методику, мы стали брать на эту операцию все более тяжелых больных». Доктор сообщила о результатах хирургического лечения рефрактерной глаукомы методом ДАЛС у 64 пациентов в возрасте от 38 до 75 лет. Отличительной особенностью рефрактерной глаукомы является тяжелое упорное течение, устойчивость и невосприимчивость к проводимому консервативному и хирургическому лечению. К рефрактерной глаукоме относят ранее оперированную ПОУГ с некомпенсированным ВГД, псевдоэксфолиативную и пигментную формы ПОУГ, неоваскулярную, врожденную, юношескую и вторичную глаукому. «Стандартные антиглаукомные операции при рефрактерной глаукоме часто оказываются неэффективными, – отметила Жанна Хазиахметовна, – однако ДАЛС с двойным механизмом действия даже в тяжелых случаях обеспечивает равномерную фильтрацию влаги через лимбэктомическое отверстие и заднюю склерэктомию, способствуя формированию плоских, умеренно разлитых фильтрационных подушек с малой тенденцией к кистозному перерождению».

    В первые сутки после ДАЛС среднее ВГД у пациентов с рефрактерной глаукомой находилось на уровне 14,0-19,5 мм рт. ст.; через 12 месяцев среднее ВГД составило 16,0 ± 1,2 мм рт. ст.; через 24 месяца после операции ВГД у пациентов с I-II стадией рефрактерной глаукомы составило 12,11 ± 1,43 мм рт. ст., а у пациентов с III-IV стадией – 15,95 ± 1,75 мм рт. ст. У пяти из 64 пациентов в отдаленном периоде было отмечено повышение ВГД, в связи с чем была назначена медикаментозная терапия и достигнуто давление цели. Компенсация ВГД без использования гипотензивных капель наблюдалась в 82,26% случаев. Осложнений в послеоперационном периоде было мало, и они не были серьезными: микрогифема наблюдалась в 6,25% случаев, отслойка сосудистой оболочки – в 7,8% случаев, синдром мелкой передней камеры – в 3,1% случаев, индуцирования клинически значимого астигматизма не наблюдалось. Жанна Хазиахметовна продемонстрировала два клинических случая успешного выполнения ДАЛС при рефрактерной глаукоме. У первой пациентки с миопией высокой степени и длиной глаза 30 мм удалось добиться стойкого снижения ВГД с 23 мм рт. ст. до 12 мм рт. ст. У второй пациентки на единственном видящем глазу с ВГД 28 мм рт. ст. на максимальном гипотензивном режиме, токсико-аллергическим конъюнктивитом и полиартритом, ДАЛС позволила устойчиво снизить ВГД до 15 мм. рт. ст. без использования капель.

    Бобров Сергей Геннадьевич подтвердил особое место ДАЛС в хирургии глаукомы: «Фильтрующая хирургия действительно сопряжена с повышенным риском осложнений. ДАЛС же, напротив, представляет собой высоконадежную операцию с гарантированным гипотензивным эффектом и минимальной частотой осложнений. Эта операция идеальна для проведения в амбулаторных условиях». Сергей Геннадьевич рассказал о своем самом сложном пациенте – с авитрией, подшитой ИОЛ и неудачной антиглаукомной операцией в анамнезе на единственном видящем глазу. ДАЛС, проведенная амбулаторно, успешно снизила ВГД и помогла пациенту сохранить зрение.

    Хирурги сошлись во мнении, что техника ДАЛС проста в исполнении и требует минимального периода обучения. «В первый раз, когда я делала эту операцию, мне было немного страшно протягивать поверхностный лоскут между склерой и цилиарным телом, – призналась Ольга Валерьевна. – Но это оказалось очень легко и технически исполнимо». Операция ДАЛС безопасна, обладает высокой гипотензивной эффективностью и может считаться операцией выбора у пациентов с различными формами глаукомы.

    

    Михайлова Татьяна Николаевна, к.м.н., офтальмолог-хирург