Рис. 1. Фотографии за щелевой лампой двух пациентов с болезнью «рыбий глаз». А, В. – Помутнение роговицы обоих глаз с желто-белыми включениями в строме роговицы; C, D. – Птеригиум на правом глазу (случай 2)
Рис. 2. Изображения оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза пациента с болезнью «рыбий глаз» и здорового субъекта. A. – Множественные диффузные гиперрефлективные помутнения (отмечены стрелками), в основном локализуются в передней части стромы роговицы (случай 1). B. – Оптическая когерентная томография нормальной роговицы
Фермент LCAT синтезируется в печени и играет ключевую роль в обратной транспортировке холестерина в составе липопротеинов высокой плотности (ЛВП) из периферических клеток в печень (Kuivenhoven J.A. et al.).
Авторы данного сообщения представили два клинически случая болезни «рыбий глаз». Два клинических случая болезни «рыбий глаз» Melih Ustaoglu, Nilgun Solmaz, Burak Baser et al. Ocular and genetic characteristics observed in two cases of fish-eye disease. Cornea. 2019;38(3): 379–383.
Клинический случай 1
46-летняя женщина обратилась с жалобами на размытое зрение, ощущение жжения и побеление обоих глаз, усиливающиеся с течением времени на протяжении двух лет. Среди сопутствующих заболеваний у пациентки имелись сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, дислипидемия, болезнь коронарных артерий и железодефицитная анемия. В семье ранее имелись близкородственные отношения, но ни у одного из ее 6 братьев и сестер не было глазных заболеваний.
Острота зрения обоих глаз (OU) при обращении составляла 0,7. Отмечалось диффузное помутнение и побеление обеих роговиц, более выраженное у лимба (рис. 1A, 1B).
При обследовании за щелевой лампой выявлялись желто-белые включения в строме роговицы. Центральная толщина роговицы правого глаза (OD) составляла 522 мкм, левого глаза (OS) – 524 мкм (норма 554,2±33,9). Подсчет эндотелиальных клеток не был возможен вследствие помутнения стромы роговицы. Внутриглазное давление было в пределах нормы. У пациентки имелись признаки синдрома «сухого глаза» (ССГ): тест Ширмера OD – 2 мм, OS – 3 мм (норма > 5 мм), время разрыва слезной пленки (ВРСП) OU – 6 секунд (норма > 10 секунд), секрет мейбомиевых желез был мутным и густым, отмечалось билатеральное прокрашивание роговицы флуоресцеином OU.
Клинический случай 2
63-летний мужчина обратился с жалобами на размытое зрение, белые помутнения в глазах и ощущение жжения на протяжении трех лет. Среди сопутствующих заболеваний у пациента имелись сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, дислипидемия и болезнь коронарных артерий. Ни у кого из родственников похожих симптомов не было.
Острота зрения при обращении составляла 0,7 OD и 0,8 OS. Отмечалось диффузное помутнение обеих роговиц желтовато-белого цвета (рис. 1С, D). На правом глазу имелся птеригиум размером около 3 мм. При обследовании за щелевой лампой выявлялись желто-белые включения в строме роговицы. Центральная толщина роговицы OD составляла 519 мкм, OS – 523 мкм. Подсчет эндотелиальных клеток не был возможен вследствие помутнения стромы роговицы. Внутриглазное давление было в пределах нормы. У пациента также имелись признаки ССГ: тест Ширмера OD – 4 мм, OS – 3 мм, время разрыва слезной пленки (ВРСП) OD – 7 секунд, OS – 8 секунд, умеренная дисфункция мейбомиевых желез, отмечалось билатеральное прокрашивание роговицы флуоресцеином OU.
Данные оптической когерентной томографии
При оптической когерентной томографии у обоих пациентов было выявлено помутнение роговицы с множественными диффузными гиперрефлективными помутнениями, в основном располагающимися в передней части стромы роговицы (рис. 2 А). Таких гиперрефлективных включений в нормальной роговице не бывает(рис. 2 В).
Результаты лабораторных тестов и системного обследования
Для оценки возможной этиологии помутнения роговицы и ССГ были выполнены биохимические и гематологические исследования. В целом, у обоих пациентов был снижен уровень аполипопротеинов AI, AII и холестерина в составе ЛВП, а уровень триглицеридов и холестерина в составе липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП) был, наоборот, понижен. Уровень глюкозы был высоким у обоих пациентов, у первой пациентки, кроме того, имелись признаки железодефицитной анемии. Признаков гемолитической анемии или протеинурии, характерных для семейной недостаточности LCAT, у пациентов не было. Нейропатия, гепатоспленомегалия или гипертрофия миндалин, характерные для болезни Tangier, отсутствовали.
Пациенты были направлены к специалистам общего профиля.
Генетический анализ
Пациентам был проведен анализ ДНК, в частности, анализ всех кодирующих регионов гена LCAT. У обоих пациентов были обнаружены миссенс-мутации гена, кодирующего синтез LCAT: новый вариант c.86A> C (p.Asn29Ser) в первом экзоне и c.1052A> G (p.Tyr351Cys) в шестом экзоне, что подтверждает установленный по клиническим признакам диагноз.
Помутнение роговицы является типичным признаком болезни «рыбий глаз». Впервые симптомы заболевания обычно появляются во второй декаде жизни, однако может наблюдаться и более позднее развитие начала заболевания (Tateno H. et al.).
Помутнение роговицы и низкий уровень холестерола ЛВП также характерны для семейной недостаточности LCAT и болезни Tangier. При этом болезнь Tangier, обусловленная мутацией генов ATP-связывающей кассеты-1, как правило, ассоциируется с нейропатией, гепатоспленомегалией и гипертрофией миндалин, а помутнение роговицы формируется более нежным (Carlson L.A. et al., Barchiesi B.J. et al. Для семейной недостаточности LCAT характерно наличие гемолитической анемии или протеинурии (почечная недостаточность) (Barchiesi B.J. et al.).
Хотя болезнь «рыбий глаз» является редким генетическим заболеванием, о нем нельзя забывать при дифференциальной диагностике помутнений роговицы. Метод оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза при болезни «рыбий глаз» выявляет липидные депозиты в передних отделах стромы роговицы (Palmiero P.M. et al., Kanai M. et al.). Для подтверждения диагноза может быть проведен генетический анализ (Okubo M et al).
Авторы предполагают наличие взаимосвязи между ССГ и недостаточностью фермента LCAT (Dao A.H. et al., Rathnakumar K. et al.), что требует дальнейшего исследования.
Melih Ustaoglu, Nilgun Solmaz, Burak Baser et al. Ocular and genetic characteristics observed in two cases of fish-eye disease. Cornea. 2019;38(3): 379–383.
