Таблица 1 Клинико-функциональные результаты фемтосекундной интрастромальной имплантации кольца MyoRing (М ± SD)
Таблица 2 Динамика изменений биомеханических свойств роговицы после фемтосекундной интрастромальной имплантации MyoRing на разных сроках наблюдения (М ± SD)
В 2007 году А. Даксер предложил коррекцию миопии высокой степени методом имплантации миоринга, полного кругового кольца из полиметилметакрилата, в стромальный карман, сформированный с помощью микрокератома PocketMaker [19]. Также формирование кармана возможно с помощью фемтосекундного лазера, так как при этом нарушение архитектуры стромы роговицы минимально. При этом разделение ткани происходит на молекулярном уровне без выделения тепла и механического воздействия на окружающие структуры посредством процесса фоторазрыва, в результате которого происходит раздвигание волокон роговицы [6,9,20-22]. Основным преимуществом фемтолазерной интрастромальной имплантации кольца MyoRing, по мнению Даксера, является сохранение биомеханических свойств роговицы, которые характеризуют способность противостоять разнице сил между внешним и внутриглазным давлением. Эти силы генерируют напряжение внутри роговицы. Линии напряжения стремятся вдоль ориентации коллагенновых фибрилл. При данной технологии фемтосекундное формирование тоннеля параллельно ходу коллагенновых волокон, поэтому не нарушаются биомеханические свойства роговицы [11-13,24,25].
Размещение кольца в роговичном кармане дает дополнительные преимущества, так как кольцо можно легко центрировать в ходе операции. Данная процедура полностью обратима. Единственным ограничивающим фактором данной методики можно считать размер зрачка. Рекомендуется подбирать размер кольца таким образом, чтобы его диаметр не превышал диаметр зрачка в мезопических условиях.
Диаметр (d) роговичного кармана составляет 7-9 мм, глубина тоннеля – 80% от исходной толщины роговицы. Параметры кольца MyoRing: d - от 5 до 8 мм (с шагом в 1 мм), толщина - от 200 до 400 мкм с шагом в 20 мкм. Передняя поверхность MyoRing – выпуклая, задняя – вогнутая. Расчет производится по номограмме, которая учитывает минимальную толщину роговицы и значение сферического эквивалента.
Цель - анализ эффективности хирургической коррекции миопии высокой степени в сочетании с тонкой толщиной роговицы на основе применения метода фемтолазерной интрастромальной имплантации кольца MyoRing.
Материал и методы
Был проведен анализ клинико-функциональных результатов операции фемтосекундной интрастромальной имплантации Myoring на 86 глазах (у 48 пациентов) в возрасте от 24 до 45 лет (в среднем 34,5±3лет) с миопией высокой степени в сочетании с тонкой роговицей. Значение сферического компонента рефракции составило от -9,25 до -17,5 дптр (в среднем - 13,4±1,4 дптр), цилиндрического - от -1,0 до -4,0 дптр (в среднем - 2,5±1,2 дптр). Минимальное значение пахиметрии в центре составило от 430 до 498 мкм (в среднем 464±20 мкм). Среднее значение кератометрии - 44,50 дптр.
Имплантацию интрастромальных колец проводили под местной инстилляционной анестезией. Первым этапом формировали роговичный карман диаметром до 9 мм, шириной входа 5-6 мм преимущественно с латеральной стороны с помощью фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 кГц на глубину из расчета 80% от исходной толщины роговицы. В сформированный карман специальным пинцетом вводили MyoRing диаметром от 5 до 6 мм и высотой от 280 до 320 мкм. Центрацию кольца проводили относительно зрительной оси глаза пациента.
Всем пациентам выполняли: визометрию, кератотопографию (TMS-4, Tomey, Япония), исследование биомеханических свойств роговицы (ORA, Reichert, США), измерение элевации передней и задней поверхности роговицы по скрининговой программе Belin-Ambrosio на сканирующем проекционном топографе Pentacam HR (Oculus Optikgerate GmbH, Германия) в целях исключения субклинического кератоконуса, оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (Visante OCT, Zeiss, Германия), конфокальную микроскопию (Confosсan – 4, Nidek, Япония). При биомикроскопии оптические среды во всех глазах были прозрачные. Срок наблюдения – 2 года.
Обработка статистических данных проводилась с помощью программы «Statistica 6.1» (программный продукт «StatSoft», США). Рассчитывали среднее арифметическое, ошибку среднего арифметического (М ± SD).
Результаты и обсуждение
Инра- и послеоперационный периоды протекали без осложнений. На следующий день после операции все пациенты отмечали субъективное улучшение зрения и жаловались на небольшое слезотечение, светобоязнь, реже – на чувство «песка» в глазу. При биомикроскопии визуализировалась небольшая конъюнктивальная инъекция глазного яблока, роговица была прозрачная, MyoRing центрирован. Всем больным назначались инстилляции антибиотиков и противовоспалительных препаратов.
В результате имплантации MyoRing некорригированная острота зрения (НКОЗ) увеличилась в 8 раз, корригированная острота зрения (КОЗ) − в 1,5 раза, сферический компонент уменьшился в 8,5 раз, цилиндрический – в 2 раза непосредственно после операции. К 2 годам наблюдения НКОЗ возросла еще на 50%, КОЗ практически не изменилась, значение сферического компонента уменьшилось на 20%, цилиндрического - на 10%.
Преломляющая сила роговицы по данным кератотопографии на следующий день после операции снизилась в среднем на 8,01±1,0 дптр по сравнению с дооперационными значениями и затем еще на 2,05±1,3 дптр в течение 2 лет (табл. 1).
Проведенные исследования изменений биомеханических свойств роговицы с использованием аппарата ОRA показали, что уже с первых дней после операции отмечалось увеличение показателей вязко-эластических свойств роговицы (табл. 2).
По данным ОСТ минимальное значение пахиметрии в центральной зоне увеличилось в первый день после операции в среднем на 21±12 мкм из-за незначительного отека стромы. По мере снижения отека, приблизительно к концу 2 месяца, минимальное значение пахиметрии соответствовало дооперационному и к 2 годам наблюдений не менялось.
Данные оптической когерентной томографии подтвердили правильность расположения MyoRing в строме в соответствии с расчетной глубиной.
Предсказуемость сфероэквивалента (СЭ) к 2 годам после фемтосекундной интрастромальной имплантации MyoRing в пределах ±0,5 дптр составила 78,4 %, а в пределах ±1 дптр − 85,7 %. Коэффициент безопасности − 1,07, коэффициент эффективности − 1,04.
Критерием безопасности метода фемтолазерной интрастромальной имплантации кольца MyoRing явилась также неизменная плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) на протяжении всего срока наблюдения.
Важным аспектом результатов проведенного исследования явилась оценка биомеханических свойств роговицы. По данным анализатора биомеханических свойств роговицы выявлено, что формирование кармана при помощи «IntraLase FS» 60 кГц приводит к повышению показателей корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы, послеоперационные изменения биомеханических свойств роговицы остаются стабильными в течение всего периода наблюдения.
Метод фемтолазерной интрастромальной имплантации кольца MyoRing позволяет эффективно оперировать пациентов с миопией более 14 дптр и тонкими роговицами (< 500 мкм), сокращает сроки клинико-функциональной реабилитации пациентов.
Выводы
Метод фемтосекундной интрастромальной имплантации кольца MyoRing является эффективным и безопасным способом коррекции миопии высокой степени у пациентов с тонкими роговицами, отличается относительно простой техникой выполнения и более быстрым периодом реабилитации, позволяет улучшить биомеханические свойства роговицы.
