Двусторонняя хирургия катаракты в одну госпитализацию

    Актуальность

    По данным литературы, в последние годы отмечается рост частоты встречаемости катаракты как одной из основных причин слабовидения вследствие увеличения гериатрической популяции и влияния системных заболеваний на развитие помутнения хрусталика, в том числе последствий перенесенного COVID-19 [1, 2]. Повышение возрастной нормы трудоспособного возраста и современные требования к качеству жизни вкупе с распространенностью катаракты закономерно ведут к увеличению спроса на хирургическое лечение катаракты, быструю реабилитацию, возможность работать и заниматься активной деятельностью.

    При наличии катаракты на обоих глазах в мировой офтальмологии практикуют два подхода к проведению факоэмульсификации катаракты (ФЭК). Общепринятой считают отсроченную последовательную двустороннюю хирургию катаракты (ОПДХК) [4], при которой ФЭК выполняется сначала на одном, а в более поздние сроки, зависящие от различных факторов, чаще через 3 мес, на втором глазу [3].

    Альтернативой является проведение операции на обоих глазах в один и тот же день – немедленная последовательная двусторонняя хирургия катаракты (НПДХК), при этом каждая из операций рассматривается как отдельная [4].

    К преимуществам НПДХК относят быструю визуальную реабилитацию, снижение количества повторных осмотров, уменьшение операционного стресса за счет хирургии в один день, нивелирование временной анизометропии. Основными аргументами в пользу отсроченной операции на втором глазу считают более низкий риск развития двустороннего эндофтальмита и токсического синдрома переднего сегмента (toxic anterior segment syndrome, TASS), а также возможность регулировки оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ) второго глаза по данным полученной рефракции первого глаза [4, 5]. При этом в рамках двухэтапного подхода у офтальмолога появляется возможность скорректировать ход лечения.

    Цель

    Анализ результатов двусторонней хирургии катаракты в одну госпитализацию с интервалом в несколько дней.

    Материал и методы

    Исследование проведено на базе КОГБУЗ «Кировская клиническая офтальмологическая больница» за период 2022–2023 гг. Выполнен ретроспективный анализ данных историй болезни и амбулаторных карт 141 пациента, прооперированного в условиях круглосуточного стационара по поводу катаракты обоих глаз за одну госпитализацию. Средний возраст пациентов составил 69 ± 0,4 года (от 45 до 90 лет), соотношение мужчины : женщины составило 1:3 (31,9 и 68,1% соответственно). Острота зрения до оперативного лечения в среднем 0,1 ± 0,06 (pr.l.certa – 1,0).

    Показаниями к оперативному лечению послужили катаракта, аномалии рефракции в сочетании с катарактой. Степень зрелости катаракты колебалась от начальной до перезрелой. В 1,8% (5 глаз) катаракта сопровождалась подвывихом хрусталика I степени, в 2,5% (7 глаз) – II степени; у 3,2% (9 глаз) наблюдали набухание масс хрусталика.

    Рефракция до оперативного лечения: миопическая – в 49,6% случаев, гиперметропическая – в 12,8% случаев, смешанный астигматизм – у 0,7%, сложный миопический астигматизм – у 1,4%; анизометропия (миопическая рефракция одного глаза и гиперметропическая рефракция другого глаза) – у 1,4%. В 34,1% коррекции не было (табл. 1).

    Значения миопической рефракции находились в пределах от –0,75D до –15,0D; гиперметропической рефракции от +0,75D до +9,0D.

    Пациентам проведено оперативное лечение – ультразвуковая факоэмульсификация по стандартной методике за одну госпитализацию на обоих глазах. Имплантированы ИОЛ «Аквамарин» (ООО «НанОптика» NanoVision group, Россия), I-Flex (i-Medical®, Германия), AcrySof® (Alcon, США), Hoya (Япония), TECNIS® Symfony (Johnson & Johnson Vision), Rayone Trifocal (Rayner, Великобритания), RayOne Aspheric (Rayner, Великобритания), HumanOptic AG (Германия).

    В 97,2% (137 пациентов) имплантированы монофокальные ИОЛ, в 0,7% (1 пациент) – торическая ИОЛ, в 2,1% (3 пациента) – мультифокальные ИОЛ. Расчет силы

    ИОЛ производили в 71,6% (101 пациент) с помощью данных биометрии и кератометрии методом А-сканирования и формул SRK II; в 28,4% (40 пациентов) – на оптическом биометре LENSTAR LS 900 (Stormoff, Швейцария).

    Результаты и обсуждение

    Интервал между операциями на глазах у пациентов составил от 1 до 7 дней, в среднем 2,7 дня.

    Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде в 28,7% (1 глаз) отмечали различные реакции, из них в 20,2% 57 глаз) реакции возникли на одном глазу, в 8,5% (12 пациентов, 24 глаза) – на двух глазах. У 23% (65 глаз) отмечали десцеметит, отек роговицы, транзиторную офтальмогипертензию, фиброзные изменения капсульного мешка и др., в 5,7% случаев (16 глаз) развились иные осложнения (табл. 2).

    Острота зрения после оперативного лечения при выписке составила в среднем 0,4 ± 0,01 (pr.l.certa-1,0). Острота зрения через 7–30 дней после оперативного лечения составила в среднем 0,6 ± 0,04 (pr.l.certa-1,0). Низкие значения остроты зрения у ряда пациентов обусловлены наличием сопутствующей офтальмопатологии: старая тотальная отслойка сетчатки, витреофиброз; ВМД «рубцовая форма» и «влажная форма»; ЦХРД, ЧАЗН, открытоугольная II–II глаукома, закрытоугольная глаукома, вторичная глаукома, пигментный ретинит, макулярный разрыв, диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек, радиальная кератотомия в анамнезе.

    Эмметропическая рефракция на оба глаза была запланирована у 79,4% (112 пациентов), миопическая на оба глаза (от 2,5D до 3,0D) – у 19,9% (28 пациентов) и у 0,7% (1 пациент) планировалась эмметропия на одном глазу и миопия в 2,5D на другом глазу.

    В 85,8% достигнута целевая рефракция, в 14,2% получено небольшое отклонение от целевой рефракции артифакичного глаза.

    В 11,3% (16 пациентов) получена миопическая рефракция (при запланированной эмметропической) на один или оба глаза в диапазоне от –0,75D до –2,25D.

    В 2,8% (4 пациента) получена гиперметропическая рефракция в диапазоне от +0,5D до +1,75D (при запланированной эмметропической в 3 случаях и при запланированной миопической в 1 случае) на один или оба глаза.

    По нашему мнению, предложенный способ хирургического лечения двусторонней катаракты сочетает в себе преимущества и ОПДХК, и НПДХК, в то же время исключает их недостатки. В частности, оперативное лечение в одну госпитализацию приносит пользу пациенту и экономически выгодно медицинской организации.

    Для пациентов достоинствами такого метода являются быстрая зрительная реабилитация и нейроадаптация, предотвращение закономерно возникающей после односторонней хирургии анизометропии и быстрое восстановление стереоскопического зрения [5]. Пациентам требуются вдвое меньшее количество посещений офтальмолога перед операцией и в послеоперационном периоде, что экономит время не только пациента, но также в целом сокращает время поликлинического приема.

    Немаловажным является сокращение подготовки к оперативному лечению: пациент сдает необходимые анализы и получает заключения специалистов согласно утвержденным нормам перед хирургическим лечением один раз, что экономит время пациента, снижает нагрузку на данных специалистов и, таким образом, уменьшает очередь к ним.

    Для офтальмологической клиники значимы экономические преимущества.

    В частности, выше стоимость законченного случая с применением коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), согласно Тарифному соглашению, принятому в регионе. Для случаев проведения однотипных операций на парных органах КСЛП составляет 1,5. Помимо этого снижаются затраты на питание: вместо двух полноценных госпитализаций требуется одна; в целом уменьшаются энергозатраты медицинского персонала на медицинское обслуживание пациента и работу с медицинской документацией в случае его наблюдения в течение одной госпитализации относительно двух.

    Недостатки, описываемые при проведении НПДХК, при нашем подходе последовательной хирургии, но не в один день, также учитываются. В частности, нами не отмечено ни одного случая эндофтальмита при двусторонней хирургии благодаря тщательному осмотру и обследованию пациента на следующий день после оперативного лечения. В случае ареактивного течения послеоперационного периода хирургия на втором глазу выполняется в сроки 1–2 дня. При наличии каких-либо особенностей (см. табл. 2) хирургия на втором глазу проводилась после купирования патологических процессов, в случае более серьезных проявлений оперативное лечение возможно отложить после детального обсуждения с пациентом на более поздние сроки.

    В литературе описывают также проблему подбора ИОЛ для второго глаза, связанную с возможностью корректировки оптической силы ИОЛ на основании данных первого глаза, решаемую при отсроченной хирургии. Однако есть данные, что прогнозируемая рефракция на втором оперируемом глазу связана не с рефракционным результатом, полученным на уже оперированном глазу, а с повышением качества расчета ИОЛ [4, 6, 7].

    Заключение

    Двусторонняя хирургия катаракты в одну госпитализацию возможна и зачастую белее предпочтительна по сочетанию медицинских, экономических, временных, качественных показателей при взвешенном подходе со стороны офтальмохирурга и четкого соблюдения протокола безопасности ведения пациентов.