Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

NEW ERA Talk to: психолог

NEW ERA Talk to: психолог

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

NEW ERA Talk to: психолог

NEW ERA Talk to: психолог

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

617.735-007.281

DOI: https://doi.org/10.25276/2410-1257-2024-1-27-34

Современные алгоритмы терапии диабетического макулярного отека (Обзор литературы. Часть II)




    Актуальность

    Лечение диабетического макулярного отека (ДМО) с использованием ингибиторов ангиогенеза в настоящее время включает применение зарегистрированных на территории Российский Федерации (РФ) следующих препаратов: фрагментов антител (АТ) против VEGF – ранибизумаба (РБ; Луцентис, Novartis Pharma Stein, AG, Швейцария) и бролуцизумаба (БРОЦ; Визкью, Novartis Pharma Stein, AG, Швейцария), слитых белков – афлиберцепта (АБ; Эйлеа, Bayer Pharma AG, Германия), комбинированных АТ, одновременно блокирующих ангиопо этин-2 (Angiopoietin-2, Ang-2) и VEGF-A – фарицимаба (Вабисмо, F. HoffmannLa Roche, Ltd, Швейцария). Нижепредставленная таблицасодержит краткую информацию о данных препаратах.

    Следует упомянуть также такие препараты, как пегаптаниб (относящийся к аптамерам) и бевацизумаб, представляющий собой АТ к VEGF (который ранее использовался у нас в стране «off-label»), официально, однако, не разрешенные к применению в РФ [1, 2].

    Для лечения ДМО используются несколько режимов интравитреального введения (ИВВ) ингибиторов ангиогенеза: фиксированный режим (Fixed Regimen, FR), режим «лечить и увеличивать интервал» (Treat and Extend, T&E), а также режим «по необходимости» (Pro Re Nata, PRN). При этом в любую из перечисленных схем введения включаются первоначальные ежемесячные загрузочные дозы анти-VEGF-препаратов. Однако в реальной практике существуют потенциальные проблемы в соблюдении пациентом определенного режима лечения, влияющие на плановые ежемесячные визиты и кратность инъекции при долгосрочном лечении.

    FR подразумевает регулярный режим дозирования через фиксированный промежуток времени (ежемесячный, ежеквартальный, 1 раз в 2 месяца). При данном подходе возникает максимально быстрый и устойчивый результат, однако ввиду отсутствия зависимости кратности инъекций от функциональных и морфологических показателей сетчатки есть вероятность недостаточного или избыточного лечения и развития побочных эффектов в виде ускоренного фиброзирования и атрофических процессов в макулярной области.

    Режим PRN подразумевает индивидуальный подход к терапии с ежемесячным мониторингом состояния сетчатки и проведение инъекций при возобновлении клинических проявлений заболевания. Особенностью данной схемы является то, что терапия практически не зависит от функциональных показателей, а определяется только структурными характеристиками сетчатки, что обуславливает необходимость постоянного динамического мониторинга за пациентом. Данный персонализированный подход к терапии дает возможность уменьшить кратность введения анти-VEGF-препаратов, однако имеет риски, связанные с ухудшением течения заболевания в случае неявки пациента на контрольные визиты офтальмолога.

    Режим T&E также направлен в сторону персонализации подхода к ИВВ ингибиторов ангиогенеза и включает выполнение ежемесячных инъекций до исчезновения признаков активности заболевания. После стабилизации процесса в результате загрузочных ИВВ постепенно пролонгируют интервалы между ними на 2 или 4 недели, доводя до максимально возможного интервала в 16 недель. При активации заболевания промежуток между инъекциями уменьшают. Основным преимуществом данной схемы дозирования является принцип проактивной персонализированной терапии, который позволяет предупреждать рецидивы заболевания и уменьшать количество инъекций без необходимости, снижая риски развития побочных эффектов [3, 4].

    Ранибизумаб(РБ, препарат Луцентис) синтезируется рекомбинантным штаммом Escherichia coli в виде фрагмента гуманизированного АТ к VEGF-A, избирательно связываясь с изоформами (VEGF 110, 121, 165) и оказывая ингибирующее взаимодействие с рецептора-ми (VEGFR-1 и VEGFR-2) на мембране клеток эндотелия. Это ведет к подавлению роста новообразованных сосудов хориоидеи в сетчатку и останавливает прогрессирование макулярного отека (МО) при окклюзии вен сетчатки и сахарном диабете (СД), а также при экссудативно-геморрагической форме возрастной макулярной дегенерации (ВМД) [5]. По инструкции инъекции РБ проводятся 1 раз в месяц и продолжаются до максимального увеличения остроты зрения (ОЗ). При этом мониторинг зрительных функций осуществляется на трех последовательных ежемесячных визитах. В случае снижения зрения на фоне ДМО, выявленного при плановом осмотре, терапию препаратом возобновляют. У пациентов с ДМО возможно сочетание терапии РБ с лазеркоагуляцией сетчатки (ЛКС), в том числе у пациентов с предшествующим использованием лазерного лечения. При одновременном назначении обоих методов лечения препарат РБ необходимо вводить как минимум через 30 мин после ЛКС.

    Появились данные долгосрочных исследований, описывающие динамику максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) и толщины центральной зоны сетчатки (ТЦЗС), которые дают объективную сравнительную оценку результативности лечения ДМО РБ и ЛКС. В частности, рандомизированное двойное слепое исследование VIDI II фазы в течение года было посвящено сравниванию эффективности лечения только РБ, монолазерной и комбинированной (в сочетании с РБ) терапии. Обнаружена эффективность РБ при лечении ДМО, которая оказалась более высокой, чем только ЛКС [6].

    Результаты исследования RESTORE говорят о том, что лечение РБ более эффективно, чем лазерная монотерапия, у пациентов с улучшением МКОЗ, у которых ранее наблюдалось снижение ОЗ из-за ДМО. Кроме того, лазерное лечение не дает никаких преимуществ. В ходе дополнительного исследования RESTORE последующее наблюдение пациентов продолжалось до временной точки год 3. Пациенты, ранее получавшие лечение РБ или комбинированную терапию, сохраняли наблюдавшиеся ранее снижение ТЦЗС и улучшение МКОЗ (+8,0/+6,7 буквы в год), при этом среднее количество случаев повторного лечения в год составляло лишь 3,7/2,7. Пациенты, ранее прошедшие лазерную терапию, могли получать РБ по схеме PRN только со 2-го года исследования. У них наблюдались статистически значимые снижение ТЦЗС и улучшение МКОЗ (+6,0 буквы). Во всех трех группах лечения улучшения МКОЗ более 15 букв до конца года достигло сходное количество пациентов, однако в группе, где сначала проводилось лазерное лечение, у многих пациентов отмечалось уменьшение МКОЗ более чем на 10 букв до конца года (8,1 и 2,4% в группах лечения РБ против 4,8% в группе лазерного лечения). Эти данные подчеркивают важность раннего начала терапии РБ, чтобы предотвратить значимое снижение МКОЗ. При этом эффективность препарата при долгосрочном лечении остается удовлетворительной, поэтому при необходимости лечение можно начать на более поздних стадиях и ожидать высокую вероятность улучшения зрения [7].

    Есть исследования, посвященные различным доступным режимам введения инъекций РБ. Так, доступны данные по фиксированному введению инъекций раз в месяц, схеме введения PRN и режиму T&E [8]. Введение РБ с фиксированной частотой раз в месяц целесообразно в начале лечения, однако в таком режиме введения нет необходимости через 3–6 месяцев лечения, о чем свидетельствуют меньшее количество инъекций после месяца 6 в ряде исследований [9]. Даже введение в режиме PRN исходно дает сопоставимые результаты с точки зрения улучшения МКОЗ [10]. Интервалы повторного лечения РБ и мониторинга можно изменить в зависимости от ОЗ или ответа со стороны структуры сетчатки. В большинстве исследований предусмотрен ежемесячный мониторинг, в некоторых случаях, как, например, в исследовании RELIGHT [11], возможно наблюдение 1 раз в 2 месяца с целью снизить нагрузку пациента и расходы на мониторинг.

    Альтернативным подходом является режим T&E. Главный спорный момент при долгосрочном применении этого режима – необходимость введения инъекции даже при стабильной ОЗ и при отсутствии проблем эффективности и безопасности в течение 2 лет применения данного режима. Это может означать введение лишних инъекций еще и потому, что активность ДМО достигает плато после первого периода лечения. И обычно после этого требуется очень малое количество инъекций или не требуется вовсе. Данное явление известно как действие, изменяющее течение заболевания [12]. Наблюдение 1 раз в 2 месяца и режим введения T&E делают возможным гибкий режим лечения РБ. Прекращение ИВВ препарата возможно при достижении стабильных показателей МКОЗ при 3 последовательных наблюдениях. В случае необходимости возобновления терапии РБ проводилось не менее 2 последовательных ежемесячных ИВВ препарата.

    Согласно Европейским рекомендациям по лечению ДМО, можно использовать РБ в качестве эквивалента другим доступным анти-VEGF-препаратам для пациентов с исходной МКОЗ от 69 букв. Использование РБ для пациентов с меньшими показателями исходной ОЗ может привести к приблизительно такому же улучшению МКОЗ, которое наблюдается через 2 года лечения АБ, однако для этого отребуется больше времени. Поэтому для лечения таких пациентов лучше использовать АБ. Остается невыясненным, какая продолжительность временнóго периода для достижения эффекта при лечении РБ по сравнению с АБ, например, в исследовании Protocol T он был обусловлен более низкой дозой РБ (0,3 мг). Лечение последним следует начинать рано, а препарат вводить ежемесячно. Если наблюдаются улучшение ОЗ и/или снижение ТЦЗС, но при этом сохраняются другие признаки активности заболевания, то инъекции следует продолжать вводить ежемесячно до тех пор, пока не будут достигнуты стабильные визуальные функции и структура сетчатки на снимках оптической когерентной томографии (ОКТ). После этого пациенты должны проходить наблюдение в лучшем случае 1 раз в месяц в течение первого года. При этом необходимо измерять ОЗ и делать снимки ОКТ. Далее интервал выполнения инъекций и визитов можно удлинить при условии стабильных ОЗ и/или структуры сетчатки. При отсутствии функционально морфологических показателей улучшения, лечение следует прекратить. Удлинение интервалов наблюдения нужно рассчитывать индивидуально в каждом конкретном случае [13].

    Система доставки (Port delivery system, PDS) – это инновационная система внутриглазной доставки РБ (благодаря его химической стабильности и высокой растворимости), предназначенная для непрерывногопоступления его в полость стекловидного тела в течение 9 месяцев с возможностью дозаправки, при которой заменяется 95% активного вещества. В комплект входят глазной имплантат, устройство для его введения, повторного заполнениязамены и эксплантации (если возникнут клинические показания). Высвобождение происходит за счет пассивной диффузии через металлический пористый элемент, причем скорость его остается стабильной в течение 6 месяцев [14, 15].

    Афлиберцепт(АБ; препарат Эйлеа) – гибридный, человеческий, водорастворимый белок с комбинацией второго домена рецептора 1-го типа (VEGFR-1) и третьего домена рецептора 2-го типа (VEGFR-2), соединенных с Fc-фрагментом человеческого иммуноглобулина G. Это препарат «ловушка», обладающий высокой аффинностью ко всем изоформам VEGF-А, VEGF-В и способен ингибировать PlGF, который также вовлечен в запуск патологического ретинального ангиогенеза. При этом его аффинность к основному подтипу VEGF-A165 у человека в 100 раз выше, чем у РБ. В отличие от моноклональных АТ, образующих многомерные иммунные комплексы, АБ захватывает VEGF в очень стабильный инертный комплекс в соотношении 1:1. VEGF-A (действует через VEGFR-1 и VEGFR-2, расположенных на мембране клеток эндотелия сосудов) и PIGF (связывается избирательно с VEGFR-1) являются ангиогенными факторами, обладающими выраженным митогенным, хемотаксическим действием на эндотелиальные клетки, повышают проницаемость сосудов. Чрезмерная активация VEGF-A приводит к патологической неоваскуляризации и избыточной проницаемости сосудов, а PIGF может проявлять синергизм с ним, а также стимулировать лейкоцитарную инфильтрацию и запускать процесс воспаления [16].

    Рекомендованная доза АБ составляет 2 мг, что эквивалентно 50 мкл раствора. Терапию начинают с одной ежемесячной инъекции в течение первых 5 месяцев, после чего ИВВ проводят с интервалом каждые 2 месяца. Динамический мониторинг между инъекциями не требуется. Через 12 месяцев терапии АБ промежуток между инъекциями может пролонгироваться на основании стабилизации ОЗ и/или ОКТ. При терапии ДМО по схеме T&E интервалы между введениями доз препарата последовательно увеличиваются для поддержания достигнутой МКОЗ и/или анатомических показателей. Однако данных для установления продолжительности таких интервалов недостаточно. При снижении ОЗ и/или реактивации отека по данным ОКТ, промежутки между ИВВ должны быть соответственно уменьшены. В таком случае врач должен определить график контрольных визитов пациента, которые могут быть более частыми, чем число инъекций. При отсутствии терапевтического эффекта назначение АБ рекомендуется прекратить [17].

    В двух многоцентровых двойных слепых рандомизированных исследованиях с активным мониторингом у 862 пациентов в возрасте от 23 до 87 лет (средний возраст – 63 года) изучена эффективность АБ. Из них 576 пациентов (большинство имели СД 2-го типа, а в III фазе исследования 56% пациентов с ДМО были в возрасте 65 лет и старше), были рандомизированы на три группы (АБ по 2 мг каждые 8 недель после 5 ежемесячных загрузочных инъекций; по 2 мг каждые 4 недели; ЛКС с активным мониторингом) в двух исследованиях: VIVID-DME и VISTA-DME. На фоне терапии АБ отмечен быстрый и выраженный эффект со стороны ТЦЗС, причем ее среднее уменьшение по сравнению с исходными показателями через 52 недели оказалось статистически значимо больше в группе, где применялся АБ, в сравнении с пациентами после лазерной терапии [18, 19].

    Первые полгода введение АБ необходимо выполнять ежемесячно. Отменить или перенести инъекцию можно только в случае достижения ОЗ 1,0 и «нормальной» толщины сетчатки. Если после 2 последних инъекций не было зафиксировано улучшения, то применение препарата можно отложить и добавить ЛКС (фокальную или по типу «решетки»). Если инъекция спустя год была отложена и нет ухудшения, то можно опять отложить инъекцию и увеличить продолжительность между осмотрами до 2 месяцев. Если при обследовании через 2 месяца не произошло ухудшения, то можно увеличить интервал до 4 месяцев. Согласно данным DRCR.net Protocol Т со сроком наблюдения 1–2 года, потребность в дополнительной антиангиогенной терапии после АБ возникла у 41% пациентов, тогда как РБ – у 52% [16].

    Доказательная база для использования АБ при ДМО не содержит указаний, какой режим введения следует выбрать по окончании фазы нагрузочных доз, вводимых раз в месяц. Это может быть как режим инъекций с фиксированной частотой один раз в 2 месяца, так и режим PRN, обязательно включающий только ежемесячный контроль. Однако в глазах с ДМО и начальной худшей ОЗ (20/50 или ниже) через 2 года АБ может чаще привести к повышению ОЗ, чем использование БРОЦ [20].

    Бролуцизумаб(БРОЦ, препарат Визкью) представляет собой гуманизированный фрагмент одноцепочечного АТ, которое ингибирует связывание VEGF-A с рецепторами VEGFR-1 и VEGFR-2. Его малый молекулярный размер обеспечивает повышенную биодоступность и более устойчивый эффект, чем полноразмерные АТ, позволяя сконцентрировать в меньшем объеме жидкости (например, доставить 6 мг всего в 50 мкл для ИВВ, т.е. в 11 раз больше, чем АБ) [21].

    Исследования KITE и KESTREL являлись 2-летними рандомизированными многоцентровыми исследованиями с активным контролем с целью доказать эффективность и безопасность БРОЦ 6 и 3 мг по сравнению с АБ 2 мг при лечении ранее не леченных пациентов с ДМО. В обоих исследованиях приняли участие более 300 пациентов. Первичным результатом являлась оценка МКОЗ в конце первого года, показавшая не меньшую эффективность БРОЦ в сравнении с АБ [22, 23]. Оба исследования показали, что БРОЦ в дозе 6 мг не уступает АБ, с сопоставимым увеличением ОЗ на 9–10 букв при меньшем количестве необходимых инъекций. Более половины пациентов получали поддерживающую терапию БРОЦ в дозе 6 мг с 12-недельными интервалами. Пациенты в группе АБ получили 9 инъекций по сравнению с 7 инъекциями в каждой группе БРОЦ. С точки зрения анатомического ответа, БРОЦ оказался также более эффективным при МО, ликвидируя как интраретинальную, так и субретинальную жидкость. У большего числа пациентов в группах БРОЦ была достигнута заданная конечная точка толщины центрального зоны ≤280 мкм через 52 недели после ИВВ (54– 57% против 40–41% при АБ). Что касается профиля безопасности, то в исследовании KITE не было обнаружено существенных различий по данному показателю, тогда как результаты KESTREL оказались иными. Так, в 16 глазах, получавших БЦ, развилось внутриглазное воспаление (среди них 4 случая васкулита сетчатки и 3 – окклюзии сосудов сетчатки) по сравнению с одним случаем в группе АБ [22].

    Фарицимаб(ФЦ; препарат Вабисмо) представляет собой биспецифическое АТ, одновременно блокирующее Ang-2 и VEGF-A, что приводит к поддержанию стабильности сосудов, уменьшению аномального роста сосудов и ликеджа. Поскольку ДМО представляет собой многофакторное заболевание, в которое вовлечены воспалительные, сосудистые и структурные факторы, блокирование активности Ang-2 может стабилизировать сосудистую структуру сетчатки, ингибируя непрерывную потерю перицитов с меньшим воспалением и, следовательно, повышая эффективность и длительное действие препарата. Это одна из наиболее многообещающих терапевтических мишеней для сосудистых заболеваний сетчатки [24–28].

    В исследовании Boulevard (проспективное рандомизированное многоцентровое исследование) сравнивали безопасность и эффективность ФЦ и РБ при лечении пациентов с ДМО. Были включены пациенты с первичным ДМО, а также пациенты, ранее получавшие анти-VEGF-препараты. Группа пациентов с первичным ДМО была рандомизирована следующим образом: ФЦ 6,0 мг/ФЦ 1,5 мг/РБ 0,3 мг. Пациенты, ранее получавшие анти-VEGF, были рандомизированы, получая 6,0 мг ФЦ и 0,3 мг РБ. Обе группы пациентов получали ежемесячные инъекции до 20-й недели с последующим наблюдением до 36-й недели. В группе не леченных ранее пациентов улучшение МКОЗ по сравнению с РБ на 24-й неделе было более выраженным с приростом на 10,3 буквы Еarly Тreatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). В группе пациентов, ранее получавших ИВВ антиангиогенных препаратов, конечная ОЗ после применения обоих препаратов не показала существенной разницы в приросте МКОЗ через 24 недели. Однако пациенты, получавшие 6,0 мг ФЦ, показали бóльшую эффективность после повторных инъекций, чем группа пациентов с РБ. При этом профили безопасности у сравниваемых препаратов оказались одинаковыми [26].

    Для сравнения эффективности ФЦ и АБ были проведены исследования YOSEMITE и RHINE более чем у 1000 пациентов. В обоих исследованиях для оценки созданы три группы: ФЦ в дозе 6 мг с интервалом в 16 недель, 6 мг с 8-недельными интервалами, АБ по 2 мг с интервалом 8 недель. К концу первого года ФЦ, примененный с 8 и 16-недельными интервалами, продемонстрировал сопоставимое улучшение зрения по сравнению с АБ, который вводили каждые 8 недель. Он также показал хорошую переносимость. На втором году исследования более, чем половине участников удалось увеличить интервал между инъекциями ФЦ до 16 недель, впервые наблюдаемый в исследованиях III фазы у пациентов с ДМО [29].

    Рефрактерный диабетический макулярный отек и алгоритмы переключения Анти-VEGF-Терапии

    Согласно Protocol T от DRCR.net, персистирующий, резистентный или рефрактерный ДМО с ежемесячным ИВВ антиангиогенных препаратов имеет место примерно в 40% случаев в знаковых клинических исследованиях в течение 24 недель лечения [30]. У 30–40% пациентов, согласно исследованиям RISE/RIDE, зрительные функции за 3 года терапии не улучшились [6]. K. Madjedi и соавт. [31] проанализировали 24 исследования и дали определение рефрактерности ДМО, которое включает ТЦЗС более 300 мкм или снижение менее 10% после как минимум 3–6 предшествующих инъекций анти-VEGF-препаратов. Вариантами терапии для этих пациентов является интравитреальное использование стероидов, фокального лазера или переход на альтернативный анти-VEGF-препарат. Согласно полученным данным, переход на АБ с интравитреального РБ или БРОЦ связан с умеренным или значительным улучшением ТЦЗС и может быть подходящим выбором для пациентов с рефрактерным ДМО. Уменьшение толщины и отека сетчатки после перехода обычно наблюдается после первых трех ИВВ анти-VEGF-препаратов.

    С 70-х годов прошлого века при ДМО изучалась эффективность ИВВ глюкокортикоидов (ГК) с положительными результатами из-за потенциальной роли воспаления в его патогенезе, а также потому, что некоторые из них, повидимому, обладают антиангиогенными свойствами [32]. Триамцинолона ацетонид был первым кортикостероидом, примененным для этой цели. Терапией 2-й линии после ИВВ является использование ГК, таких как имплантат дексаметазона 700 мкг (Ozurdex, Allergan, Inc., Ирвин, Калифорния, США) и имплантат флуоцинолона 0,19 мг (lluvien, Allimera Sciences, США).

    В ряде исследований было продемонстрировано, что лечение ГК приводит к улучшению структурных параметров, главным образом ТЦЗС, отдельно или в комбинации с анти-VEGF-терапией [33, 34]. Дозировка ГК более удобна, поскольку они состоят из биоразлагаемой системы доставки лекарств из твердого полимера, эффективность которой была продемонстрирована в течение 6 месяцев после их введения. Флуоцинолона ацетонид (0,19 мг) входит в состав другого небиодеградируемого имплантата, который высвобождает препарат постепенно, в течение 3 лет. Исследования FAME продемонстрировали его эффективность, особенно при длительном хроническом ДМО [35].

    Однако проблема остается в том, что ГК не показали улучшения ОЗ, превосходящего VEGF, в частности, при рефрактерном ДМО. Повидимому, мультифакторное происхождение ДМО требует многоцелевого лечения. Более того, использование ГК связано со значительными побочными эффектами, такими как развитие катаракты или вторичной медикаментозно индуцированной офтальмогипертензии или даже глаукомы, особенно у предрасположенных пациентов [34, 36].

    Недавние исследования нацелены на изучение новых звеньев патогенеза ДМО. По этой причине Rho-ассоциированная киназа (Rho-kinase/ROCK) была предложена в качестве новой возможной мишени для лечения [37]. Подсемейство Rho принадлежит к низкомолекулярному G-белку суперсемейства Ras и обладает GTPase активностью, оказывая различные биологические эффекты путем связывания со своей последующей целевой эффекторной молекулой. Среди них Rho-ассоциированные киназы (ROCK) являются наиболее важными эффекторными молекулами семейства серинтреонина, которые участвуют в последующей передаче сигналов Rho GTP-связывающими белками [38]. В клетке имеются два гомологичных изомера: ROCK1 (ROCK-I, ROKβ) и ROCK2 (ROCK-II, ROKa). Оба участвуют в регуляции клеточной морфологии, полярности и ремоделирования цитоскелета путем регуляции актина и миграции клеток, например, ROCKs фосфорилируют легкую цепь миозина и LIM-киназы для изменения актинового цитоскелета.

    Недавние исследования показали, что RhoA и ROCK вовлечены в патогенез диабетической ретинопатии (ДР). Долгосрочный дисбаланс гомеостаза глюкозы приводит к накоплению конечных продуктов гликирования в сосудах. При воспалительных и гипергликемических диабетических состояниях факторы обмена гуанина активируют Rho, а впоследствии и ROCKs [39]. Эта аномальная экспрессия белка ROCK имеет важное значение в прогрессировании ДМО, воздействуя на микроциркуляторное русло сетчатки, приводя к структурным изменениям, включая ригидность и повышенную проницаемость сосудистой стенки, усиливая адгезию лейкоцитов на эндотелии сосудов через активацию молекул межклеточной адгезии-1 (Intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1). Кроме того, индукция Rho/ROCK запускает дополнительный сигнальный путь через NF-κB, который приводит к активации провоспалительных генов, фибронектина и фактора транскрипции AP-1 с накоплением компонентов межклеточного матрикса клубочков. Усиление регуляции пути Rho/ROCK также приводит к дефосфорилированию эндотелиальной синтазы оксида азота, которая усиливает апоптоз клеток эндотелия и сужение сосудов. Учитывая, что запуск сигнального пути Rho-ассоциированной киназы у пациентов с СД способствует повышению проницаемости ретинальных сосудов, МО, окклюзии сосудов и ишемии сетчатки, проведено несколько исследований in vitroи in vivoдля оценки влияния ингибирования Rho/ROCK пути на развитие и прогрессию ДР и ДМО [40, 41].

    Исследование H. Ahmadieh и соавт. [42] продемонстрировало положительный эффект ИВВ фасудила в комбинации с БРОЦ по сравнению с его монотерапией у пациентов с тяжелым ДМО. В этом исследовании проводилась фаза нагрузки в виде 3-месячных инъекций. Результаты лечения оценивались через 3 и 6 месяцев, при котором положительное влияние на МКОЗ и ТЦЗС оказалось более продолжительным в группе пациентов, получавших комбинированную терапию БРОЦ и фасудилом. Также процент случаев с увеличением на 15 или более букв ETDRS был клинически более выражен в группе комбинированного лечения при 6-месячном наблюдении. Поскольку исследования в этом обзоре сосредоточены только на ДМО, возникают вопросы относительно того, могут ли ингибиторы ROCK быть полезны при других типах МО либо в качестве уникальной терапии, либо в комбинации с другими методами лечения.

    Заключение

    ДМО является одной из ведущих причин потери зрения, связанной с ДР. Новые данные о патогенезе развития этого состояния изменили парадигму его лечения, и ИВВ анти-VEGF стали терапией 1-й линии ДМО во всем мире. Однако на сегодняшний момент не существует единой стандартной схемы терапии для пациентов с ДМО, рефрактерных к лечению анти-VEGF, поэтому необходимы дальнейшие исследования для определения идеального момента времени перехода на альтернативный препарат против VEGF и групп пациентов, которые выиграют от этого изменения. Основные препятствия в разработке подходящих терапевтических средств для рефрактерного ДМО заключаются в его многофакторной и сложной патофизиологии с сочетанием патологических состояний, связанных с гипоксией сетчатки, проницаемостью сосудов, ангиогенезом и воспалительными процессами. Таким образом, существует необходимость дальнейшего изучения механизмов развития ДМО с целью улучшения терапии, направленной на триггерные точки его патогенеза.

    Информация об авторах

    Елизавета Сергеевна Таскина,к.м.н., доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России, taskins@yandex.ru, https:// orcid.org/0000-0002-6223-8888

    Николай Анатольевич Логунов, к.м.н., ассистент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России, headway10@mail. ru, https://orcid.org/0000-0001-9604-2683

    Светлана Владимировна Харинцева,д.м.н., профессор, заведующая кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России, s.v.19.28@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8899-5465

    Наталия Алексеевна Макарчук,ассистент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России, serebryakova_natalia.al@mail. ru, https://orcid.org/0009-0002-9555-5377

    Information about the authors

    Elizaveta S. Taskina,Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Ophthalmology of Chita State Medical Academy, taskins@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-6223-8888

    Nikolay A. Logunov, Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Ophthalmology of Chita State Medical Academy, headway10@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9604-2683

    Svetlana V. Kharintseva,Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Ophthalmology of Chita State Medical Academy, s.v.19.28@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8899-5465

    Natalia A. Makarchuk,Assistant of the Department of Ophthalmology of Chita State Medical Academy, serebryakova_natalia.al@mail.ru, https:// orcid.org/0009-0002-9555-5377

    Вклад авторов в работу:

    Е.С. Таскина:концепция и дизайн исследования, написание текста, научное и техническое редактирование текста.

    Н.А. Логунов:написание текста, научное и техническое редактирование текста.

    С.В. Харинцева:научное и техническое редактирование текста.

    Н.А. Макарчук:техническое редактирование текста.

    Author’s contribution:

    E.S. Taskina:the concept and design of the study, writing the text, scientific and technical text editing.

    N.A. Logunov:writing the text, scientific and technical editing of the text.

    S.V. Kharintseva:scientific and technical text editing.

    N.A. Makarchuk:technical text editing.

    Финансирование:Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Financial transparency:Authors have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Конфликт интересов:Отсутствует.

    Conflict of interest:Тhere is no conflict of interest.

    Поступила:01.11.2023

    Переработана:10.11.2023

    Принята к печати:15.11.2023

    Originally received:01.11.2023

    Final revision:10.11.2023

    Accepted:15.11.2023

    

    Современные алгоритмы терапии диабетического макулярного отека (Обзор литературы. Часть II)

    Е.С. Таскина, Н.А. Логунов, С.В. Харинцева, Н.А. Макарчук

    Читинская государственная медицинская академия Минздрава России, Чита, Россия

    


Страница источника: 27

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article60181
Просмотров: 416


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
Виатрис
Профитфарм
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica