Эффективность афлиберцепта в клинической практике

     Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является лидирующей причиной тяжелой потери зрения среди лиц старше 55 лет в Западной Европе и США [11]. В России заболеваемость составляет более 15 чел. на 1000 населения. По данным ВОЗ число людей старше 60 лет к 2050 г. увеличится втрое [1, 5]. Ежегодный риск билатерального вовлечения глаз оценивается в 12% в течение 5 лет [2]. Все эти факторы позволяют предполагать дальнейший рост числа пациентов.

    В патогенезе «влажной» формы ВМД ведущая роль принадлежит генетическим факторам, процессам старения сетчатки и мембраны Бруха под действием оксидативного стресса. В результате увеличивается продукция факторов роста, таких как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), способствующих развитию и прогрессированию хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) [4]. Считается также, что плацентарный фактор роста (PGF), являющийся также представителем семейства VEGF, играет важную роль в патологическом ангиогенезе и в обеспечении миграции клеток воспаления в пораженную сетчатку, приводящей к высвобождению VEGF и других медиаторов воспаления и, соответственно, к продолжению цикла ангиогенеза и воспаления [7, 10].

     Тяжесть поражения центральных отделов сетчатки при развитии ВМД может быть различной: от перераспределения пигмента и появления друзоподобных отложений до экссудативно-гемморагической отслойки пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и нейроэпителия сетчатки (НЭС) с последующим развитием субретинальной фиброваскулярной мембраны [1, 5, 8]. Серозная отслойка ПЭС, если она диагностирована у лиц старше 50 лет, даже при отсутствии других изменений глазного дна, рассматривается как возможное проявление влажной формы ВМД [2]. При отсутствии прилегания сетчатки у 61,9% пациентов в течение 1 года формируется неоваскулярная мембрана с резким снижением зрения [1, 5, 6]. При длительно существующей отслойке ПЭС развивается отрыв листка пигментного эпителия – фактор риска потери центрального зрения, поэтому необходима разработка эффективных методов борьбы с отслойкой ПЭС [3].

    Прорывом в лечении «влажной» формы ВМД явилось внедрение в клиническую практику ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF-препаратов) [4].

    Афлиберцепт (Эйлеа®) – раствор для интравитреальных инъекций, представляющий собой растворимый гибридный рецептор-ловушку, связывающийся со всеми изоформами VEGF-A и PGF с более высокой степенью сродства, чем естественные рецепторы VEGF, и образующий стабильный инертный комплекс с VEGF в соотношении 1:1 [9, 12].

    Цель

     На основании клинико-функциональных исследований изучить эффективность лечения пациентов с отслойкой ПЭС при «влажной» форме ВМД при помощи интравитреального введения афлиберцепта на примерах клинических случаев.

    Материал и методы

    Клинический случай № 1

    Пациент Б., 65 лет (муж.). Клинический диагноз: осложненная неполная катаракта левого глаза. Возрастная макулярная дегенерация (отслойка ПЭС) левого глаза».

    Сопутствующий диагноз: артериальная гипертензия II стадии, II степени, риск III. Пароксизмальная форма фибрилляции – трепетания предсердий, нормосистолический вариант, CHADS-VASC – 1б. HAS – BLED – 1. ХСН I, ФК I (NYHA).

     Отмечает постепенное снижение зрения на левый глаз в течение 7 лет. Пациент находится под наблюдением терапевта и кардиолога, принимает гипотензивные препараты.

    Жалобы при первом обращении в сентябре 2009 г. на снижение зрения, искажение линий, Vis OS=0,1. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) выявлена отслойка нейроэпителия сетчатки (НЭС), признаки центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХРП), и было рекомендовано наблюдение (рис. 1). Проводилась флюоресцентная ангиография (ФАГ), точек просачивания обнаружено не было, лазерная коагуляция сетчатки не выполнялась.

    При очередном визите в мае 2010 г. Vis OS=1,0, по ОКТ признаков отслойки НЭС не выявлено. Повторное снижение зрения, искажение линий появилось в ноябре 2010 г., Vis OS=0,1. По ОКТ – отслойка НЭС, диагностирована влажная форма ВМД, выполнена ИВВ (интравитреальное введение) ранибизумаба № 1 (рис. 2).

    Наблюдалось отсутствие активности ВМД, сохранение Vis OS 0,8-0,9 до ноября 2011 г. (рис. 3, 4).

    В течение последующих 5 лет наблюдения у пациента выявлялись рецидивы отслойки НЭС и снижение остроты зрения до 0,6. Было выполнено более 30 ИВВ ранибизумаба, после которых в течение месяца наблюдалось повышение остроты зрения и исчезновение отслойки НЭС. При очередном визите в мае 2016 г. на фоне рецидива отслойки НЭС и снижения остроты зрения до 0,2 было рекомендовано оперативное лечение катаракты и повторное введение ранибизумаба (рис. 5). После оперативного лечения катаракты левого глаза острота зрения составила 0,4 н/к. В июле 2016 г. рецидив отслойки ПЭС и НЭС.

     Таким образом, анатомические результаты на фоне терапии ранибизумабом коррелировали с функциональным улучшением. Регулярное наблюдение позволило поддерживать улучшение остроты зрения.

    Учитывая далеко зашедший дегенеративный процесс (ригидная отслойка пигментного эпителия, резистентность к терапии ранибизумабом), было принято решение ИВВ афлиберцепта 08.08.2016 г. (рис. 6).

    В течение двух месяцев после ИВВ афлиберцепта рецидива отслойки НЭС и ПЭС не наблюдается, острота зрения левого глаза 0,7 (рис. 7).

    В данном клиническом примере в течение длительного времени наблюдения пациента были выполнены многочисленные интравитреальные введения ранибизумаба, которые приводили к анатомическому и функциональному улучшению длительностью около месяца. В связи с наблюдающейся устойчивостью к терапии ранибизумабом и рецидивом отслойки ПЭС было принято решение о смене препарата. При переводе пациента на терапию интравитреальными введениями афлиберцепта (Эйлеа®) уже после первой инъекции наблюдалось значительное улучшение остроты зрения и отсутствие рецидива отслойки ПЭС и НЭС. Причем данное улучшение сохранялось более месяца после ИВВ афлиберцепта

    Клинический случай № 2

    Пациент М., 54 года (муж.). Клинический диагноз: возрастная макулярная дегенерация, отслойка пигментного эпителия сетчатки обоих глаз.

    Жалобы на снижение зрения на оба глаза (искажение линий) в течение трех лет. В 2014-2016 гг. трижды ИВВ ранибизумаба в правый и левый глаз. Проводилась ФАГ, точек просачивания обнаружено не было, лазерная коагуляция сетчатки не выполнялась.

     Тип отслойки пигментного эпителия – серозная. Улучшение остроты зрения после первой инъекции ингибитора ангиогенеза (с 0,7 до 1,0 на оба глаза), но полного разрешения отслойки ПЭС не наблюдалось. Однако сохранение отслойки ПЭС служило показанием к повторным инъекциям ранибизумаба (рис. 8, 9).

    Таким образом, в данном наблюдении анатомические результаты не коррелировали с функциональными.

    Сохранение отслойки ПЭС на фоне терапии ранибизумабом послужило основанием к назначению ИВВ афлиберцепта. После однократной инъекции наблюдалась положительная динамика в течение месяца (рис. 10-13).

     У данного пациента после ИВВ ранибизумаба сохранялись отслойки ПЭС и НЭС, несмотря на улучшение остроты зрения. После смены терапии – переход на ИВВ афлиберцепта – наблюдалась положительная динамика – уплощение отслоек ПЭС и полное исчезновение отслойки НЭС, которое зафиксировано на следующий день после введения афлиберцепта. Для того чтобы сделать окончательные выводы об эффективности препарата, необходим более длительный период наблюдения пациентов.

    Клинический случай № 3

    Пациентка Р., 90 лет (жен.). Клинический диагноз: возрастная макулярная дегенерация, влажная форма, субретинальное кровоизлияние левого глаза. Артифакия обоих глаз.

    Пациентка предъявляла жалобы на снижение зрения на левый глаз в течение 10 лет постепенно, резкое ухудшение около недели. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы в 2008 г. на оба глаза. Периодически проходила курсы консервативного лечения в условиях стационара 1 раз в год («сосудистая» терапия: Пирацетам, Ретиналамин, Кортексин). Vis OS при обращении 0,02 н/к эксц.

     16.08.2016 г. выполнена ИВВ афлиберцепта, через 7 дней Vis OS=0,2. По данным ОКТ положительная динамика – уменьшение площади макулярного отека, количества интра- и субретинальной жидкости, уплощение отслоек ПЭС и НЭС (рис. 14-17).

    В данном клиническом примере анатомический результат коррелирует с функциональным. Благоприятный эффект от воздействия афлиберцепта наблюдался на вторые сутки после интравитреальной инъекции – уменьшение высоты отека НЭС и количества интра- и субретинальной жидкости, повышение ОЗ (Vis=0,08 н/к эксц.). В дальнейшем по данным ОКТ отмечалась также положительная динамика – уменьшение площади макулярного отека, количества интра- и субретинальной жидкости, уплощение отслоек ПЭС и НЭС и повышение ОЗ – Vis=0,2 (в 10 раз).

    Заключение

    1. Афлиберцепт (Эйлеа®) продемонстрировал свою клиническую эффективность во всех представленных случаях и даже при ранее безуспешном лечении ранибизумабом. При этом наблюдалось улучшение не только анатомических, но и функциональных показателей уже после первой инъекции афлиберцепта.

    2. Два клинических примера показали, что афлиберцепт является эффективной заменой ранибизумабу и способствует значительному улучшению остроты зрения и анатомических показателей (отсутствию рецидивов отслойки ПЭС и НЭС).

    3. Для оценки отдаленных результатов терапии требуется дальнейшее наблюдение.