Эффективность анти-VEGF лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных

    

    Актуальность

    Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (ЗАРН) наиболее опасная форма ретинопатии недоношенных (РН), характеризующаяся стремительным течением без характерных для РН стадий, исходом которой является тракционная отслойка сетчатки.

    С 2008 года Хабаровский филиал ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Минздрава России» (Филиал) накопил достаточно большой опыт в лечении пороговых стадий РН, в том числе и задней агрессивной ее формы [1–18].

    РН является вазопролиферативной патологией, поэтому в клиническую практику ее лечения во всем мире прочно вошла анти-VEGF терапия [19, 20]. В Российской Федерации с 2020 года среди препаратов, применяемых для анти-VEGF терапии, для лечения РН официально разрешен ранибизумаб.

    Цель

    Оценить эффективность анти-VEGF терапии для лечения ЗАРН.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 14 детей (28 глаз) с ЗАРН, из них мальчиков было 8, девочек – 6.

    Гестационный возраст детей варьировал от 24 до 29 недель, составив в среднем 27,4 недели. Масса тела при рождении – от 480 до 1360 грамм, в среднем – 972,8 грамма.

    К моменту развития ЗАРН постконцептуальный возраст (ПКВ) детей составлял от 31 до 34 недель, в среднем – 32,2 недели.

    Врачом-офтальмологом КГБУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края (ПЦ, г. Хабаровск) при проведении скрининга с помощью ретинальной камеры RetCam-3 (NATUS, США) выявлялись дети с предполагаемыми пороговыми стадиями РН, далее проводилась телемедицинская консультация с Филиалом. При выявлении ЗАРН принималось решение о проведении анти-VEGF терапии.

    От момента выявления ЗАРН в ПЦ до момента проведения интравитреального введения ранибизумаба в Филиале проходило не более суток. Операцию выполняли в условиях операционной, применяли масочный наркоз севофлураном. Инъекции ранибизумаба выполняли в соответствии с инструкцией в дозе 0,2 мг (0,02 мл). Методика: инъекцию проводили через плоскую часть цилиарного тела, отступя 2 мм от лимба, операцию выполняли на оба глаза.

    В послеоперационном периоде применяли 3-кратные инстилляции пиклоксидина в течение 5 дней, проводили осмотр ребенка через сутки после операции, затем контроль с помощью ретинальной камеры – каждые 7 дней в условиях ПЦ, а после выписки из него – в Филиале. Решение вопроса о продолжении лечения принимали по картине глазного дна. При появлении отрицательной динамики в виде усиления пролиферации в течение до 4 недель после инъекции ранибизумаба проводили лазерную коагуляцию аваскулярных зон сетчатки, после 4 недель проводили повторные инъекции ранибизумаба. Срок наблюдения составил до 65 недель ПКВ.

    Результаты И Обсуждение

    Для стабилизации и регресса заболевания в 22 (78,5 %) из 28 глаз потребовалось выполнение лишь одной инъекции ранибизумаба. Из них в 6 глазах после инъекции была проведена дополнительная лазерная коагуляция сетчатки в срок от 14 до 21 дня. В 6 глазах (21,5 %) понадобилось 2 инъекции препарата в срок от 4 до 8 недель после первой инъекции.

    Все проведенные нами 34 инъекции прошли без осложнений и не сопровождались какими-либо нежелательными явлениями у пролеченных детей. Отслойка сетчатки развилась у 2 детей в 3 глазах (10,7 %): у одного ребенка – на обоих глазах (4А стадии РН – на одном из глаз, 4Б – на парном); у второго ребенка – 4Б стадии РН на одном из глаз. Примечательным явился факт, что ребенок, у которого развилась отслойка сетчатки на обоих глазах, из-за развития тяжелой пневмонии не был осмотрен врачом-офтальмологом в течение 12 недель после 2-й интравитреальной инъекции препарата. Обоим детям с 4Б стадией РН было проведено хирургическое лечение: одному из них – через 12 недель после 2-й инъекции ранибизумаба, второму – через 2 недели после 2-й инъекции. У остальных 12 детей к 65-й неделе ПКВ наблюдалась картина регрессивной РН: 2-й стадии – у перенесших лазерную коагуляцию сетчатки, 1-й – у детей без лазерной коагуляции. Одним из моментов, заслуживающих внимания к концу срока наблюдения, явилось то, что ни у одного из детей, перенесших анти-VEGF терапию, к 65-й неделе ПКВ не наблюдалось полной васкуляризации глазного дна. Как правило, 3-я зона глазного дна оставалась аваскулярной, но при этом признаков ангиогенеза не наблюдалось, что расценивалось нами как регресс заболевания без завершения полной васкуляризации сетчатки.

    Заключение

    Таким образом, по нашим данным, эффективность лечения ЗАРН с помощью анти-VEGF терапии оказалась высокой и составила 89,3 %. В 78,5 % случаев для регресса заболевания достаточно одной инъекции ранибизумаба. Учитывая отсутствие полной васкуляризации сетчатки в 65 недель ПКВ, детям, перенесшим анти-VEGF терапию, требуется более длительное наблюдение из-за возможности реактивации РН в более поздние сроки ПКВ.