Эффективность анти-vegf терапии в авитреальных глазах у пациентов с диабетическим макулярным отеком: литературный обзор

    

    Актуальность

     Диабетический макулярный отек (ДМО) – это позднее микрососудистое осложнение у больных сахарным диабетом, связанное с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов и накоплением жидкости в межклеточном пространстве центральной зоны сетчатки. Эпидемиологическая обстановка с сахарным диабетом (СД) продолжает ухудшаться: в 2021 г. в мире было выявлено 537 млн пациентов с этим заболеванием, к 2045 г. предполагается, что это число составит 783 млн [1]. Схожая тенденция наблюдается и в Российской Федерации, где, по данным Государственного регистра 2021 г., общая численность пациентов с СД составила 4 799 552 человека – на 2,7 млн больше по сравнению с 2000 г. (прирост в 177,8 %) [2, 3]. На фоне возрастающего числа пациентов с СД увеличивается количество случаев микро- и макрососудистых осложнений. По данным все того же регистра 2021 г., одним из наиболее распространенных осложнений СД по-прежнему остается диабетическая ретинопатия (ДР). Доля пациентов с ДР к 2021 г. составила 31,7 % при СД 1-го типа и 13,5 % при СД 2-го типа [2].

    ДМО может угрожать серьезной потерей остроты зрения (ОЗ) у трудоспособного населения [4]. Согласно исследованию The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), ДМО встречается у 4,2–7,9 % пациентов с СД 1-го типа и у 1,4–12,8 % пациентов с СД 2-го типа [5]. Без необходимой терапии у 20–30 % пациентов с ДМО происходит снижение зрения на 3 и более строки по шкале ETDRS в течение 3 лет [6].

    Патогенез ДМО является комплексным и многофакторным, вовлекает множество метаболических и сигнальных путей. Среди пусковых причин особенное место занимает хроническая неконтролируемая гипергликемия, вследствие которой активируются многочисленные внутриклеточные механизмы: гексозаминовый, полиоловый, диацилглицерол-протеинкиназа С, а также образование конечных продуктов гликозирования. Как следствие, увеличивается выработка активных форм кислорода, индуцируется оксидативный стресс, осмотический стресс, изменяются экспрессия различных генов и функции белков. Все это приводит к апоптозу клеток, таких как перициты, выходу цитокинов и молекул клеточной адгезии, миграции лейкоцитов и лейкостазу. Адгезия лейкоцитов на поверхности поврежденного эндотелия сопровождается капиллярной окклюзией. На фоне повреждения эндотелия, окклюзии и возрастающей ишемии увеличивается экспрессия фактора роста эндотелия сосудов-А (VEGF-A) и плацентарного фактора роста (PGF). Увеличение их выработки выше критического уровня приводит к неоваскуляризации, ослаблению межклеточных контактов сосудистой стенки, повышению ее проницаемости, нарушению гематоретинального барьера с дальнейшим формированием ДМО [7–10].

    На сегодняшний день, согласно множеству клинических рекомендаций по всему миру, в том числе и в России, первой линией терапии ДМО является интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF препаратов), среди которых в Российской Федерации для лечения ДМО зарегистрированы афлиберцепт и ранибизумаб [4, 11–15]. Клиническая эффективность антиангиогенной терапии в лечении ДМО была продемонстрирована во множестве крупных рандомизированных исследований, таких как VIVID/VISTA, RISE/RIDE, PROTOCOL I, RESTORE, DAVE [16–20].

    Стероидные препараты, в частности имплант дексаметазона, в терапии ДМО также продемонстрировали клинически значимые улучшения в отношении прибавки ОЗ и уменьшения толщины центральной зоны сетчатки (ТЦЗС). При интравитреальном введении имплант дексаметазона вызывает более длительный противоотечный эффект – до 3 месяцев, но его применение ассоциировано с рядом нежелательных явлений, таких как повышение внутриглазного давления (ВГД) и развитие катаракты [21–23]. Согласно 3-летнему исследованию импланта дексаметазона MEAD доля пациентов, нуждающихся в применении препаратов для снижения ВГД, равнялась 41,5 %, а развитие катаракты наблюдалось у 67,9 % пациентов (в среднем пациенты получили 5,2 инъекции дексаметазона 0,7 мг), что выше, чем у пациентов, получавших имитацию инъекций (9,1 и 20,4 % соответственно) [21]. На основании данных, полученных во время клинических исследований, в европейских рекомендациях по лечению ДМО, применение стероидных препаратов ограничено 2-й линией терапии [4].

    В исследовании Wisconsin Epidemiology Study of Diabetic Retinopathy (WESDR, 1984) было выявлено, что распространенность ДМО увеличивается с тяжестью ретинопатии и длительностью СД. Так, у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией ДМО выявлялся в 2–6 % случаев, с препролиферативной – в 20–63 %, а с пролиферативной ретинопатией – в 70–74 % случаев [24, 25]. В результате ДМО может наблюдаться на фоне таких осложнений диабетической ретинопатии, как гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, тракционный макулярный отек, тракционно-регматогенная отслойка сетчатки, активная неоваскуляризация сетчатки (или переднего сегмента). Возникновение этих осложнений требует проведения хирургического вмешательства, в частности, 3-портовой витрэктомии, задачами которой являются, во-первых, устранение непрозрачности сред у пациентов с пролиферативной ДР в случае гемофтальма, позволяющее обеспечить должную визуализацию заднего отрезка глаза с дальнейшей оценкой степени тяжести ДР и возможностью проведения панретинальной лазерной фотокоагуляции в случае необходимости [26]. Во-вторых, витрэктомия позволяет ослабить витреомакулярные тракции, в особенности в области макулы и диска зрительного нерва (ДЗН), в том числе для достижения прилегания сетчатки к подлежащим оболочкам [26–28]. При выполнении 3-портовой витрэктомии происходит полное или частичное удаление стекловидного тела, и так как оно не восстанавливается и не пополняется естественным путем, то для заполнения или обеспечения временной или постоянной тампонады витреальной полости вводятся различные заменители стекловидного тела. В настоящее время в качестве заменителей СТ применяются сбалансированный солевой раствор, газы (воздух, газовоздушные смеси с длительным периодом полувыведения) и жидкие тампонирующие вещества (силиконовое масло, перфторорганические соединения) [29]. Физико-химические свойства заменителей отличаются от естественного стекловидного тела, что может приводить к изменению фармакокинетических свойств вводимых интравитреально препаратов, в частности, антивазопролиферативных агентов. Возникает актуальный и рациональный вопрос о клинической эффективности анти-VEGF препаратов у пациентов с авитрией, в частности у пациентов с ДМО. Так, по данным американского исследования, перед началом анти-VEGF терапии доля пациентов с витрэктомией составляла 4,5 % (n = 29) [30].

    Целью данного обзора является рассмотрение реологических свойств естественного стекловидного тела, фармакокинетики анти-VEGF препаратов как в глазах с сохранным стекловидным телом, так и после витрэктомии, и разбор существующей на данный момент доказательной базы в виде клинических исследований эффективности применения антиангиогенной терапии у пациентов с ДМО при авитрии.

    Физика стекловидного тела и транспорт молекул

    Прежде чем рассматривать фармакокинетические особенности анти-VEGF препаратов в условиях авитреального глаза, необходимо разобрать физикохимические свойства стекловидного тела и фундаментальные принципы транспорта молекул в нем. Стекловидное тело – достаточно сложная и комплексная прозрачная структура. Состоит оно преимущественно, на 98–99 %, из воды. В оставшиеся проценты входят растворенные соли, а также неветвящиеся фибриллы коллагена, которые разделены гиалуронаном и различными макромолекулами для стабилизации и предотвращения чрезмерной агрегации коллагена. Наличие в стекловидном теле фибрилл коллагена и гиалуроновой кислоты ответственно за придание им структуры геля, а также за такое свойство, как вязкоупругость [31–33]. Вязкоупругость – это свойство материала обладать одновременно упругостью и вязкостью в ответ на деформацию [34].

    Транспорт молекул в стекловидном теле осуществляется преимущественно двумя способами: за счет молекулярной диффузии и потока жидкости.

    Диффузия описывается законами Фика (1) и уравнением Стокса–Эйнштейна (2):

    J = DdС/dx, (1)

    где J– диффузионный поток; D– коэффициент диффузии; dC/dx– градиент концентрации;

    D = RT/6πηrN, (2)

    где D– коэффициент диффузии; R– универсальная газовая постоянная; T– температура (в кельвинах); η – вязкость среды; r– радиус молекулы; N– число Авогадро.

    Поток жидкости описывается законом Хагена – Пуазейля (3):

    J = πd⁴ ΔP/8Lη, (3)

    где ΔP– разница давлений; L– длина трубы (канала); d– диаметр канала; η – вязкость среды

    Таким образом, исходя из основных законов, становится понятно, что диффузия и поток жидкости обратно пропорциональны вязкости среды. Чем выше вязкость, тем медленнее будет происходить диффузия, и наоборот [35]. Показатели вязкости стекловидного тела и его заменителей могут различаться. К примеру, вязкость стекловидного тела варьируется от 0,1 до 0,85 Па • с, у силиконового масла S1000 1,09 Па • с, у гидрогелей на основе гиалуроновой кислоты данный показатель равен 0,3; 0,48 и 1,14 Па • с (в концентрациях 1,0; 2,0 и 3,0 мг/мл соответственно) [36]. Таким образом, в глазах с сохранным стекловидным телом и в авитреальных глазах будет различаться транспорт молекул, включая кислород, питательные вещества, факторы роста, цитокины и т. д. [35].

    Фактор роста эндотелия сосудов в условиях авитреального глаза

    Известно, что концентрация VEGF-A, а также PGF значительно повышена у пациентов с ДМО. Как говорилось ранее, витрэктомия способствует изменению среды в витреальной полости, что может привести к альтерации транспорта молекул. Возникает вопрос, как поведет себя непосредственно сам VEGF-A в таких условиях. Susan S. Lee и соавторы провели исследование, в котором оценили клиренс VEGF-A в кроличьих глазах с и без витрэктомии. Для этой цели кроликов разделили на две равные группы (группа витрэктомии, n глаз = 20; группа без витрэктомии, n глаз = 20), затем было проведено интравитреальное введение человеческого VEGF-A165 с дальнейшей оценкой таких фармакокинетических параметров, как период полувыведения VEGF-A (t_1/2), среднее время удержания, клиренс и AUC. По окончании исследования было обнаружено, что выведение VEGF-A в авитреальных условиях значительно увеличивается. Так, среднее время удержания VEGF-A составило 18 мин и 3,55 ч, t_1/2 12,5 мин и 2,46 ч, клиренс 2,49 и 0,564 мл/ч в глазах с витрэктомией и без витрэктомии соответственно. Таким образом, после удаления стекловидного тела клиренс VEGF-A увеличился более чем на 400 % [37]. Динамика изменения VEGF также изучалась у пациентов с пролиферативной ДР после витрэктомии по поводу кровоизлияния в стекловидное тело и/или прогрессирующей тракционной отслойки сетчатки. Согласно результатам данного исследования медианная концентрация VEGF в общей популяции снизилась с 704,5 (значение на момент витрэктомии) до 37 пг/мл (значение в течение нескольких дней после витрэктомии), p< 0,01. Когда пациентов разделили на четыре подгруппы, в зависимости от разных временных точек сбора послеоперационных образцов (группа 1: 3–5 дней; группа 2: 6–10 дней; группа 3: 11–15 дней; группа 4: 16–21 день), было выяснено, что значимое снижение VEGF достигалось не только спустя короткое время после витрэктомии (группа 1 – медианная концентрация 118 пг/мл, p = 0,002 ), но и продолжало снижаться в дальнейшем (группа 4 – медианная концентрация 15,8 пг/мл, p = 0,02). На основании того факта, что на протяжении некоторого времени после операции продолжается снижение концентрации VEGF, можно предположить, что клиренс эндогенного фактора роста увеличивается [38].

    Фармакокинетика анти-VEGF препаратов а авитреальных глазах

    Период полувыведения из стекловидного тела – один из важных фармакокинетических параметров, определяющих продолжительность действия анти-VEGF препаратов. Внутриглазная фармакокинетика анти-VEGF препаратов, зарегистрированных в России для лечения ДМО, была тщательно изучена как на животных моделях, так и у человека.

    Данные по периоду полувыведения (t_1/2) ранибизумаба 0,5 мг и афлиберцепта 2 мг из полостей глаза с сохранным стекловидным телом [39]

    Ранибизумаб 0,5 мг:

    – на моделях животных: t_1/2 = 2,54 – 2,88 дня;

    – у человека: t_1/2 = 7,19 дня.

    Афлиберцепт 2 мг:

    – на моделях животных: t_1/2 = 2,44 – 4,58 дня;

    – у человека: t_1/2 = 11 дней.

    Данные фармакокинетики антивазопролиферативных препаратов в авитреальных глазах представлены в ограниченных количествах, однако на текущий момент существуют определенные исследования на животных моделях. Seong Joon Ahn и соавторы провели анализ фармакокинетических характеристик ранибизумаба на 18 авитреальных глазах новозеландских белых кроликов (n= 18). В качестве контрольной группы отобрали 18 животных того же вида с сохранным стекловидным телом (n= 18), которым вводили ранибизумаб. Исследуемой группе была выполнена полная витрэктомия, после была выполнена тампонада сбалансированным солевым раствором (BSS). Ранибизумаб вводился после восстановительного периода длительностью в 3 недели. По результатам исследования, элиминация ранибизумаба в авитреальных глазах увеличилась на 9 % и период полувыведения из глаза составил 2,51 дня. В группе контроля этот показатель составил 2,75 дня [40]. По данным другого исследования, на авитреальных глазах голландских кроликов отмечался значительно меньший период полувыведения ранибизумаба в сравнении с глазами с сохранным стекловидным телом (2,13 и 2,81 дня соответственно, p < 0,0001) [41].

    Существуют данные анализа фармакокинетики афлиберцепта и ранибизумаба в глазах шести яванских макак (6 правых глаз), которые были разделены на две группы по 3 глаза в каждой – с витрэктомией и без витрэктомии соответственно. В обеих группах сначала были сделаны инъекции ранибизумаба, затем, не менее чем через 6 месяцев после ИВИ ранибизумаба, в каждой группе были выполнены ИВИ афлиберцепта. Парные – левые глаза макак для сравнения были контрольными, т. е. ИВИ анти-VEGF и витрэктомия в них не проводились. Для оценки периода полувыведения измеряли концентрацию каждого анти-VEGF препарата в водянистой влаге на протяжении 8 недель после интравитреальной инъекции. По результатам исследования, t 1/2 из водянистой влаги авитреальных глаз снизился у каждого из препаратов по сравнению с глазами с сохранным стекловидным телом: t 1/2 у глаз с сохранным стекловидным телом = 2,3 дня для ранибизумаба и 2,2 дня для афлиберцепта; t 1/2 у авитреальных глаз = 1,4 дня для ранибизумаба и 1,5 дня для афлиберцепта). Примечательно, что в условиях авитреального глаза t 1/2 были сопоставимы у афлиберцепта и ранибизумаба, однако уровень VEGF-A ниже порога определения (нижний порог определения VEGF-A при помощи иммуноферментного анализа составлял 9 пг/мл) наблюдался в течение 4 недель в группе афлиберцепта, у ранибизумаба VEGF-A начал определяться спустя 1 неделю после введения. Вероятно, более длительная супрессия афлиберцепта связана с большей аффинностью к VEGF-A165 по сравнению с ранибизумабом (константа диссоциации (Kd) к VEGF-A165 у ранибизумаба = 46 пМ; у афлиберцепта = 0,49 пМ) [42].

    При интравитреальном введении анти-VEGF препарата он может находиться не только в полости передней камеры или витреальной полости, но и распределяться в окружающих тканях глаза, как это показало исследование Hiroyuki Nomoto и соавторов. По данным этого исследования, спустя неделю после интравитреального введения незарегистрированного в России бевацизумаба в глаза 24 голландских кроликов антивазопролиферативный препарат, помимо водянистой и витреальной влаги, распределился в радужке/ цилиарном теле, сетчатке/хориоидее [43] (см. таблицу).

    При этом концентрация бевацизумаба в радужке/цилиарном теле и сетчатке/хориоидее сохранялась выше концентрации полумаксимального ингибирования (IC50) на протяжении 11,7 и 10,3 недели [43].

    Фармакокинетика при силиконовой тампонаде

    Силиконовое масло является важным инструментом в витреоретинальной хирургии в качестве эндотампонадного средства. Оно обычно применяется при отслойке сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией, тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатией, макулярным разрывом, травмой или увеитом [44]. Физические свойства, в частности вязкость силиконового масла, разнятся от 1000 до 12 000 сСт [29]. В присутствии силиконового масла фармакокинетика введенного интравитреально препарата также будет меняться из-за изменения естественной среды стекловидного тела. Yu Xu и соавторы изучили поведение бевацизу маба на 18 кроличьих глаза после витрэктомии и силиконовой тампонады. Введение силиконового масла не повлияло на период полувыведения бевацизумаба, который был равен 3,3 дня. Однако наблюдалось изменение времени достижения пиковой концентрации (tmax) в водянистой влаге, сетчатке и хориоидее. Согласно данным tmax составляло 14 дней после интравитреального введения бевацизу маба c пиковой концентрацией (Cmax) от 4030,70 нг/ мл до 42171,7–56243,33 нг/г в зависимости от ткани глаза [45]. К примеру, tmax в исследовании Hiroyuki Nomoto и соавторов [43] равнялось 1 дню после введения бевацизумаба в водянистой влаге, витреальной влаге, радужке/цилиарном теле и сетчатке/хориоидее. Однако стоит учитывать, что минимальная концентрация, необходимая для полного ингибирования VEGF-A, меньше, чем пиковая концентрация, и гипотетически она может достигаться раньше (минимальная концентрация полного ингибирования VEGF-A для бевацизумаба = 500 нг/мл) [43].

    Исследование применения анти-VEGF препаратов у пациентов с ДМО в условиях авитреального глаза

    Лабораторные исследования по своей природе имеют ряд ограничений, и экстраполировать эти данные на пациентов достаточно затруднительно вследствие анатомических и физиологических различий глаз животных и человека, что, в свою очередь, будет влиять на фармакокинетические показатели антиангиогенных препаратов [39]. Более того, в ранее представленных исследованиях не воспроизводилось патологическое состояние глаза, в частности ДМО, из-за чего трудно оценить клиническую эффективность анти-VEGF терапии [40–42, 45]. Для более полной оценки эффективности необходимо рассмотреть представленные на данный момент клинические исследования.

    Ранибизумаб у пациентов с ДМО после витрэктомии. Один из post hoc анализов крупномасштабного рандомизированного исследования drcr.net PROTOCOL I сравнил эффективность анти-VEGF терапии у пациентов с ДМО с витрэктомией (n = 25) и без витрэктомии (n = 335) на исходном уровне. По результатам анализа, прибавка максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) была сопоставима между обеими группами к концу 3-го года. Изменение ТЦЗС к концу 3-го года было также сопоставимо между группами (p = 0,11), однако в группе витрэктомии уменьшение ТЦЗС было медленнее, чем у пациентов со стекловидным телом. Cущественных различий между группами в среднем количестве инъекций за 3 года также не наблюдалось (группа витрэктомии 14,3 ИВИ; группа без витрэктомии 14,3 ИВИ) [46]. В другом исследовании, которое включало 11 пациентов после витрэктомии и 17 пациентов без витрэктомии, наблюдались схожие результаты на фоне терапии ранибизумабом на протяжении 24 месяцев. Пациенты после витрэктомии за 24 месяца достигли значительных улучшений по МКОЗ (исходно: МКОЗ, logMAR = 0,70; 24-й месяц: МКОЗ, logMAR = 0,44, p (ANOVA) = 0,038) и по ТЦЗС (исходно: ТЦЗС, мкм = 330; 24-й месяц: ТЦЗС, мкм = 221, p(ANOVA) = 0,005). Количество инъекций за 2 года между группами после витрэктомии и без витрэктомии не различалось (p > 0,05): 6,3 ИВИ и 6,1 ИВИ соответственно. Однако скорость ответа на ранибизумаб у пациентов после витрэктомии была несколько медленнее по сравнению с пациентами без витрэктомии [47].

    Афлиберцепт у пациентов с ДМО после витрэктомии. Афлиберцепт в авитреальных глазах изучался во французском однолетнем наблюдательном проспективном исследовании, которое включило 46 пациентов после витрэктомии. Пациенты вначале получили пять загрузочных ежемесячных инъекций, затем – инъекции «по необходимости». Примечательно, что 65 % пациентов до включения в исследование получили различную терапию по поводу ДМО и считались рефрактерными. После года терапии у пациентов после витрэктомии наблюдалась статистически значимая прибавка МКОЗ (+6 букв по шкале ETDRS, p < 0,001), которая сопровождалась существенным снижением ТЦЗС (исходная ТЦЗС (среднее): 430 мкм; изменение ТЦЗС (среднее): –108 мкм, p< 0,001). За год лечения пациентам провели в среднем 9,3 ИВИ афлиберцепта [48]. Существуют данные эффективности афлиберцепта у 14 пациентов с ДМО после витрэктомии в российской популяции в условиях реальной клинической практики. Согласно результатам на протяжении одного года терапии у пациентов выраженно улучшились функциональные и анатомические параметры (исходно: средняя МКОЗ, десятичные = 0,05; средняя ТЦЗС, мкм = 579; к 12-му месяцу: средняя МКОЗ, десятичные = 0,35; средняя ТЦЗС, мкм = 284). При этом пациенты получили в среднем 7,2 ИВИ за год [49].

    Прямое сравнение афлиберцепта и ранибизумаба в терапии пациентов с ДМО после витрэктомии. Esra Turkseven Kumral и соавторы напрямую сравнили клиническую эффективность ранибизумаба и афлиберцепта в терапии ДМО в авитреальных глазах. Для этого пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе выполнялись ИВИ ранибизумаба (n= 30), во 2-й – ИВИ афлиберцепта (n = 22). ИВИ выполнялись в режиме «по потребности» (PRN) после трех ежемесячных загрузочных инъекций. Эффективность терапии оценивалась в конце первого года лечения. На протяжении исследования в обеих группах отмечалась существенная прибавка МКОЗ (исходная средняя МКОЗ, LogMAR: 0,95 и 1,05; средняя МКОЗ, LogMAR к концу первого года: 0,65 и 0,75 в группах ранибизумаба и афлиберцепта соответственно, p = 0,001 по сравнению с исходным значением для обеих групп) и уменьшение ТЦЗС (исходная средняя ТЦЗС, мкм: 455,4 и 472,46; средняя ТЦЗС, мкм к концу первого года: 333,53 и 362,46 в группах ранибизумаба и афлиберцепта соответственно, p = 0,001 по сравнению с исходным значением для обеих групп). Разницы эффективности между группами не наблюдалось как по функциональным, так и по морфологическим параметрам (p > 0,05). Различия обнаружились в количестве проведенных инъекций за 1 год. В 1-й группе было выполнено в среднем 7,136 ИВИ афлиберцепта, во 2-й – 8,233 ИВИ ранибизумаба [50]. Вероятно, это связано с большим временем супрессии VEGF-A у афлиберцепта по сравнению с ранибизумабом, как это было рассмотрено ранее в статье [42].

    Заключение

    Анти-VEGF терапия на данный момент является золотым стандартом лечения ДМО. К сожалению, при данной патологии (более 70 % пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией) наблюдаются сопутствующие осложнения, требующие проведения витрэктомии. Витрэктомия в дальнейшем существенно влияет на фармакокинетику как самого фактора роста эндотелия сосудов, так и препаратов, подавляющих его активность, – период их полувыведения из полости глаза снижается. Однако за период пребывания в витреальной полости после инъекции ингибиторы ангиогенеза успевают распределиться в окружающих тканях, включая сетчатку, хориоидею, радужку и др., до достаточных объемов, обеспечивающих их дальнейшую активность. Исследования, проведенные у пациентов с ДМО после витрэктомии, продемонстрировали схожую эффективность антивазопролиферативной терапии по сравнению с пациентами без витрэктомии, при этом отмечалась некоторая задержка анатомического ответа на введение лекарственного препарата при авитрии, но функциональное улучшение было сопоставимо во всех временных точках. Афлиберцепт, предположительно благодаря более высокой аффинности, способен подавлять VEGF-A при более низкой концентрации по сравнению с ранибизумабом, что проявилось, по данным некоторых авторов, в необходимости выполнения меньшего числа интравитреальных инъекций.

    Аналогичные данные при лечении ДМО наблюдались и в глазах с силиконовой тампонадой: при введении раствора ингибитора в масляный пузырь сначала отмечалась некоторая задержка его попадания в окружающую внутриглазную жидкость, но концентрация, необходимая для подавления VEGF-A, достигалась достаточно быстро, поэтому окончательный эффект лекарственного воздействия на ДМО в полной мере коррелировал с глазами без ранее выполненной витрэктомии.

    Таким образом, витрэктомия не является ограничением в проведении антивазопролиферативной терапии у пациентов с ДМО, и данные пациенты получают существенную пользу от лечения, несмотря на выше указанные нюансы в виде изменения фармакокинетики препаратов и возможную задержку в анатомическом ответе. Однако остается ряд вопросов, которые подлежат дальнейшему изучению. Например, возможность использования режима «лечить и увеличивать интервал» в условиях авитреального глаза.

    

    Сведения об авторе:

    Казайкин Виктор Николаевич, д.м.н., ведущий научный сотрудник, врач-офтальмолог, хирург витреоретинального отделения АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»

    Е-mail: victor-ru66@mail.ru

    

    Information about the author:

    Kazaykin Viktor Nikolaevich, MD, Leading Researcher, Ophthalmic surgeon of Vitreoretinal Department, IRTC Eye Microsurgery Ekaterinburg Center

    Е-mail: victor-ru66@mail.ru