Эффективность антиангиогенной терапии у пациентов с макулярным отеком вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки

    Актуальность

    Ретинальные венозные окклюзии (РВО) являются одними из самых серьезных сосудистых заболеваний сетчатки [8]. Согласно классификации Hayreh SS. выделяют 3 основных вида окклюзий: центральной вены сетчатки (ЦВС), ветви центральной вены сетчатки (отдельно выделяют окклюзию макулярной ветви ЦВС) и гемицентральную венозную окклюзию. Каждый из этих видов подразделяется на два типа: ишемический и неишемический [9]. Прогноз и результаты лечения заболевания варьируют в зависимости от типа РВО[14]. Достаточно часто при РВО, из-за повышенного давления внутри венозной системы глаза, происходит выход жидкости из капилляров, впадающих в поврежденную вену, и формирование макулярного отека (МО). Данный процесс происходит под влиянием цитокинов, наиболее известные: фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), интерлейкин-6 и 8 [12]. Макулярный отек является наиболее распространенной причиной снижения остроты зрения при РВО [15]. По данным Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) без проводимого лечения, у пациентов с ОВЦВС острота зрения, в среднем, в течение 3-х лет снижается до низких значений (0,2 и ниже) [3,11]. По данным National Eye Institute visual function questionnaire (NEI-VFQ) РВО приводит к высокому проценту инвалидизации пациентов[1,6,10,13].

    Поскольку в многочисленных исследованиях было выявлено увеличение уровня фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в стекловидном теле при МО, одним из методов лечения МО является ингибирование VEGF [3]. В 2010 году были опубликованы результаты 2-х крупных рандомизированных исследований интравитреального применения анти-VEGF препарата – ранибизумаба («Луцентис» Novartis Швейцария) для лечения МО вследствие ОЦВС (CRUISE)[2] и ОВЦВС (BRAVO)[4] свидетельствующие о его эффективности. Данные исследований BRAVO [4], CRUISE[2] и последующих более поздних HORIZON[7] и RETAIN[5] показывают, что интравитреальное введение ранибизумаба эффективно для купирования МО и улучшения остроты зрения.

    Цель

    Оценить эффективность анти-VEGF терапии пациентов с МО, вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки на основе 3-х летнего наблюдения.

    Материал и методы

    В исследование было включено 80 пациентов (80 глаз) с МО вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки (ОВЦВС), из них 29 пациентов (29 глаз) с ишемическим типом , 51 пациент (51 глаз) с неишемическим типом. Срок наблюдения за пациентами составил 3 года.

    Всем пациентам проводили стандартные офтальмологические методы обследования: визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Дополнительные методы исследования включали в себя: флуоресцентную ангиографию сетчатки на аппарате HRА II (Heidelberg Engineering GmbH, Germany) и оптическую когерентную томографию сетчатки (ОКТ), данные исследования проводили всем пациентам на томографе Spectralis ОСТ («Heidelberg Engineering», Германия). Анализировали анатомо-топографическое соотношение слоев сетчатки и ее толщину в макулярной зоне. Для анализа толщины макулы в различных отделах мы использовали следующие параметры: средняя толщина сетчатки в фовеа и общий объем макулы. Всем пациентам проводилось интравитреальное введение (ИВВ) ранибизумаба в объеме 0,5 мг ежемесячно, до купирования макулярного отека.

    Результаты и обсуждение

    В данном исследовании, 19 пациентам однократно произвели интравитреальное введение ранибизумаба. Острота зрения до 1 инъекции 0,35±0,06, после инъекции острота зрения повысилась незначительно до 0,44±0,06. Толщина сетчатки в центре до инъекции 416,8±26,38 мм², после - 315±20,03 мм², макулярный объем до 1 инъекции 10,33±0,3 мм³, после - 9,38±0,22 мм³. Данная группа показала положительный морфологический результат, но довольно низкие функциональные параметры. У 7 пациентов был диагностирован ишемический тип окклюзии с ростом новообразованных сосудов, в связи с чем им провели лазеркоагуляцию, повторное ИВВ не понадобилось, у 10 пациентов, с неишемическим типом, отек полностью резорбировался. В двух случаях ввиду отсутствия повышения остроты зрения пациенты отказались от предложенной повторной инъекции.

    В группе, в которой пациенты получили две инъекции (13 пациентов), острота зрения до 1й инъекции составила 0,18±0,04, после 1инъекции 0,23±0,05, после 2-й инъекции 0,45±0,07. Толщина сетчатки в центре до лечения - 536,08±50,20 мм², после 1й инъекции 365,85±18,41 мм², после 2й - 297,8± 13,28 мм². Макулярный объем до лечения - 11,63±0,68 мм³, после 1й инъекции 9,90±0,25 мм³, после 2й инъекции 8,88±0,26. мм³ Данная группа характеризовалась хорошим морфологическим и функциональным эффектом.

    Наиболее многочисленной (31 пациент) оказалась группа, в которой пациенты получил три инъекции ранибизумаба, из них 12 пациентов с ишемическим типом, 19- с нешемическим. Острота зрения до лечения 0,28±0,03, после 1инъекции 0,41±0,04 ,после 2й - 0,51±0,05, после 3-й - 0,58±0,05. Толщина сетчатки в макулярной зоне до лечения 572,86±30,88 мм², после 1-й инъекции 374,14±15,77 мм², после 2-й инъекции 313,57±13,21 мм², после 3-й инъекции 304,36±13,71 мм². Макулярный объем до 1й инъекции 12,14±0,44 мм3, после 1 инъекции 9,93±0,18 мм3, после 2-й инъекции 9,32±0,14 мм3, после 3-й инъекции 9,17±0,16 мм3.

    В группе пациентов перенесших 5 ИВВ (4 человека).Из них 2 пациента с ишемическим типом и 2 пациента с неишемическим типом. Острота зрения до 1-й инъекции 0,29±0,06, после 1-й 0,30±0,06, после 2-й инъекции 0,36±0,12, после 3-й инъекции 0,43±0,23, после 4-й инъекции 0,28±0,17, после 5-й инъекции 0,43±0,28. Макулярный объем до 1й инъкции 13,83±2,17 мм3, после 1й инъекции 10,53±0,16 мм3, после 2-й инъекции 9,40±0,26 мм3, после 3-й инъекции 8,86±0,26 мм3, после 4-й инъекции 9,15±0,07 мм3,после 5-й инъекции 9,09±0,33 мм3.

    В 7 случаях, для резорбции макулярного отека потребовалось 6 ИВВ ранибизумаба. Надо отметить что все 7 пациентов были с неишемическим типом РВО. Острота зрения до 1-й инъекции 0,24±0,07, после 1-й инъекции 0,34±0,07, после 2-й инъекции 0,56±0,11, после 3-й инъекции 0,51±0,07, после 4-й 0,58±0,12, после 5-й 0,58±0,10, после 6-й 0,60±0,10. Толщина сетчатки в макулярной зоне до1й инъекции 660,6±73,60 мм², после 1-й 352,2±41,25 мм², после 2-й 316,6±36,23 мм², после 3-й инъекции 356,0±20,78 мм², после 4-й инъекции 486,2±53,06 мм², после 5-й 330,6±44,52 мм², после 6-й 359,8±49,50 мм². Макулярный объем до 1й инъкции 12,71±1,13 мм3, после 1й инъекции 10,01±0,66 мм3, после 2-й инъекции 9,03±0,60 мм3, после 3-й инъекции 9,22±0,22 мм3, после 4-й инъекции 8,82±0,38 мм3,после 5-й инъекции 9,18±0,42 мм3, после 6-й инъекции 9,22±0,49 мм3.

    Выводы

    Исходя из проделанной работы, можно сделать вывод о том, что не взирая на тяжесть поражения, вследствие развития МО на фоне окклюзии ветви центральной вены сетчатки, анти- VEGF препарат способствует резорбции макулярного отека и улучшению зрительных функций. Пациенты с ишемическим типом хуже реагируют на лечение. Основной проблемой при лечении МО вследствие РВО является необходимость проведения многократных интравитреальных введений ранибизумаба и низкий комплаенс пациентов.