Эффективность антиглаукомных операций фильтрующего типа при глаукоме нормального давления

ГОУ ВПО «РязГМУ Минздравсоцразвития России»,
ГУЗ «РКБ им. Н. А. Семашко», г. Рязань
  
  Многие годы роль повышенного внутриглазного давления (ВГД) в патогенезе глаукомы считалась доминирующей, однако, в последние годы к глаукоме также относят заболевания, сопровождающиеся характерными изменениями ДЗН без повышения ВГД. Механизм развития глаукомной оптической нейропатии при статистически нормальном внутриглазном давлении, несмотря на большое количество исследований, остаётся не до конца изученным [1, 2, 3, 5], поэтому взгляды на принципы ее лечения неоднозначны. Несмотря на статистически нормальное ВГД, оно является интолерантным для данного глаза, поэтому большинство офтальмологов считает целесообразным снижение ВГД до толерантного и целевого уровня (до14–15 мм рт. ст.). Однако, результативность хирургического лечения глаукомы нормального давления изучена недостаточно [1, 2, 4], что определяет актуальность данного исследования.
  
  Цель — анализ эффективности фистулизирующих операций при нормотензивной глаукоме.
  
  Материал и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 108 человек (112 глаз) с глаукомой нормального давления. Показанием к хирургическому лечению было наличие признаков прогрессирования глаукомного процесса и отсутствие эффекта от консервативной терапии. Всем больным были проведены операции фистулизирующего типа: синустрабекулэктомия с иридэктомией, глубокая склерэктомия с иридэктомией, фильтрующая ангулопластика по собственной методике (свидетельство на изобретение № 1289481 от 15.10.1986). Количество операций по годам наблюдения было следующим: в 2004 г. — 10 операций, в 2005 г. — 9, в 2006 г. — 13, в 2007 г. — 22, в 2008 г. — 24, в 2009 г. — 34 операции.
  Среди обследованных было 58 женщин (54 %) и 50 мужчин (46 %) в возрасте от 45 до 85 лет. В большинстве случаев диагностирована развитая стадия глаукомы — 71 больной (65,7 %), у 25 больных (23,2 %) отмечалась далекозашедшая стадия и у 12 пациентов (11,1 %) — начальная стадия глаукомы. Величина ВГД колебалась от 20 до 25 мм рт. ст. (20–21 мм рт. ст. был отмечен в 7,3 % случаев, 22–23 мм рт. ст. — в 25,5 % случаев, 24–25 мм рт. ст. — в 67,2 % случаев). Дооперационная острота зрения у большинства пациентов составляла 0,7–1,0 (39,4 %) и 0,5–0,6 (22,4 %). Острота зрения 0,3–0,4 отмечалась в 12,7 %, 0,1–0,2 — в 11,2 % и 0,01–0,09 — в 14 % случаев.
  Срок наблюдения за больными составил от 6 мес. до 4 лет. Отдаленные результаты прослежены у 69 человек (71 глаз). Динамика глаукомного процесса оценивалась по следующим показателям: снижение остроты зрения, сужение полей зрения, выраженность оптической нейропатии, а также контролировалась величина ВГД.
  
  Результаты и обсуждение. Осложнений и особенностей в ходе выполнения антиглаукомных операций не наблюдалось. В послеоперационном периоде у двух пациентов развилась ЦХО, которая была купирована консервативно, в остальных случаях послеоперационный период протекал гладко на фоне традиционного противовоспалительного лечения. В раннем послеоперационном периоде во всех глазах отмечалось снижение ВГД относительно исходного. К моменту выписки из стационара ВГД в 37,2 % составляло 15–17 мм рт. ст, в 29,4 % — 12–14 мм рт. ст, в 21,6 % — 18–20 мм рт. ст, в 9,9 % — 21–22 мм рт. ст. и в 1,9 % случаев было меньше 12 мм рт. ст.
  Через 6 месяцев после операции наблюдались все 69 человек (71 глаз- 100 %). Снижение остроты зрения в пределах 0,1–0,2 было выявлено у 4 пациентов (5,8 %) в основном за счёт прогрессирования имевшейся в начале наблюдения катаракты, и только в одном случае (1,4 %) за счёт прогрессирования глаукомы. Сужение полей зрения (ПЗ) с носовой стороны на 5 ? отмечено у 1 пациента (1,4 %), что оставалось в пределах развитой стадии. Повышение ВГД до 24–25 мм рт. ст. зафиксировано у 2 больных (2,8 %), которым была назначена местная гипотензивная терапия.
  Через год после операции наблюдался 41 человек (43 глаза — 60,6 %). Острота зрения на 0,1–0,2 снизилась у 5 человек (5 глаз), что составило 11,6 %. Только у 2 пациентов (4,6 %) ухудшение остроты зрения было обусловлено глаукомой, а у остальных потеря зрения была связана с сопутствующей катарактой. У 2 пациентов (4,6 %) отмечено сужение полей зрения на 5-10 ?, однако, перехода в более продвинутую стадию в этих случаях не наблюдалось. Изменения на глазном дне не прогрессировали. Повышение ВГД до 25 мм рт. ст. было отмечено у 2 человек (4,6 %), а у остальных оно сохранялось на уровне послеоперационных цифр.
  Через два года после операции обследовано 25 человек (27 глаз —38 %). Снижение остроты зрения в пределах 0,2–0,6 ед. отмечено у 6 человек (7 глаз), что составило 25,9 % от общего числа обследованных. В половине случаев это было обусловлено сопутствующими заболеваниями (катаракта, макулодистрофия, атрофия зрительного нерва), а у 4 человек (4 глаза —14,8 %) — развитием глаукомного процесса. Сужение полей зрения с носовой стороны на 5-10 ? было выявлено у 2 пациентов (7,4 %), что не повлияло на стадию процесса, а в 1 случае (3,7 %) изменение ПЗ соответствовало переходу в более продвинутую стадию (из начальной в развитую). На глазном дне за 2 года диспансерного наблюдения у 4 больных (5 глаз — 18,5 %) отмечалось усиление сдвига сосудистого пучка в носовую сторону, расширение глаукоматозной экскавации, изменение соотношения Э/Д в сторону увеличения, усиление деколорации ДЗН. Переход начальной стадии глаукомы в развитую был отмечен у одного пациента (3,7 %), из развитой в далекозашедшую стадию — также в одном случае (3,7 %). Повышение ВГД до 24–25 мм рт. ст. было зарегистрировано у 2 пациентов (2 глаза — 7,9 %), одному из которых потребовалась реоперация.
  Через три года было обследовано 24 человека (26 глаз — 36,6 %). Снижение остроты зрения в пределах 0,1–0,6 было выявлено у 5 человек (5 глаз), что составило 19,2 % от общего числа обследованных за этот срок. У 4 пациентов (15,4 %) снижение остроты зрения происходило за счёт прогрессирования глаукомы, в остальных случаях — из-за развития катаракты. Сужение поля зрения с носовой стороны на 5–10? зарегистрировано у 3 обследуемых (11,5 %), у двух из которых (7,7 %) оставалась развитая стадия глаукомы, а в 1 случае (3,8 %) отмечался переход в следующую стадию (из развитой в далекозашедшую). На глазном дне признаки прогрессирования глаукомного процесса были выявлены у 3 человек (11,5 %). Повышение ВГД до 25 мм рт. ст. отмечено у 3 пациентов (11,5 %). Через четыре года после операции под наблюдением осталось 15 человек (16 глаз — 22,5 %). Снижение остроты зрения на 0,2–0,3 ед. зарегистрировано у 5 человек (6 глаз), что составило 37,5 % от общего числа обследованных за этот срок. У 3 человек (18,7 %) снижение остроты зрения было обусловлено глаукомным процессом, у 2 человек (12,5 %) — прогрессированием катаракты. Сужение поля зрения зафиксировано у 2 человек (12,5 %), в одном случае изменение ПЗ было в пределах далекозашедшей стадии, в другом случае — соответствовало переходу из начальной стадии в развитую. Прогрессирование изменений на глазном дне выявлено у 3 пациентов (18,7 %), что заключалось в резком сдвиге сосудистого пучка в носовую сторону, расширении глаукомной экскавации, большей выраженности оптической нейропатии. Повышение ВГД отмечено у 3 человек (18,7 %).
  
  Выводы:
  1. Фистулизирующие операции, проведённые при нормотензивной глаукоме, позволили в большинстве случаев достичь стабилизации глаукомного процесса и снизить ВГД до 12–17 мм рт. ст.
  2. Гипотензивный эффект сохранялся на протяжении 4 лет наблюдения и отмечался через 6 месяцев в 97,2 % случаев, через 1 год — в 95,4 %, через 2 года — в 92,1 %, через 3 года — в 88,5 %, через 4 года — в 87,5 % случаев.
  3. Границы поля зрения оставались на дооперационном уровне через 6 месяцев в 98,6 % случаев, через 1 год — в 95,4 %, через 2 года — в 92,6 %, через 3 года — в 88,5 %, через 4 года — в 87,5 %.
  4. Острота зрения сохранялась на исходном уровне через 6 месяцев в 98,6 % случаев, через 1 год — в 95,4 %, через 2 года — в 85,2 %, через 3 года — в 84,6 %, через 4 года — в 81,3 % случаев.
  5. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности хирургического лечения глаукомы нормального давления при отсутствии стабилизации зрительных функций.