Рис. 1. Изменение (в %) суммарного периферического поля зрения: контрольной (ряд 1) и исследуемой (ряд 2) групп
Рис. 2. Изменение (в %) средней светочувствительности сетчатки (Ms): контрольной (ряд 1) и исследуемой (ряд 2) групп
В настоящее время наибольшее распространение получил комплексный подход к терапии ГОН.
Совместное использование фармакологических, физиотерапевтических и хирургических методик повышает вероятность успешного лечения.
Одним из наиболее перспективных хирургических направлений в лечении ГОН является аутобиотерапия. Термин был введен в офтальмологическую практику А.П. Нестеровым в начале 90-х годов XX века.
Он объединил в одну группу методики, основанные на создании очага асептического воспаления в тканях глаза [4]. Им же были разработаны принципы аутобиотерапии: 1. Неинфекционный очаг воспаления создается на ограниченный срок; 2. Медиаторы воспаления должны иметь возможность накапливаться в депо и проникать в зоны ишемии; 3. Неблагоприятные эффекты воспаления блокируют с помощью фармакотерапии.
Лечебный эффект метода основан на создании депо биологически активных веществ, изменяющих микроциркуляцию, реологические свойства крови, оказывающих прямое и опосредованное нейропротективное действие. Чаще всего очаг асептического воспаления создается путем имплантации различных биоматериалов в теноновое пространство либо с помощью лазерного воздействия. В первом случае субстратом воспаления является чужеродная ткань, во втором — собственная [3].
Для создания очага контролируемого асептического воспаления мы используем субтеноновое введение диспергированного биоматериала серии Аллоплант (ДБМА) — «Аллоплант для ретросклеропломбирования» [1]. Он представляет собой продукт измельчения трупных соединительнотканных структур, подвергнутых дозированной экстракции гликозаминогликанов, что значительно снижает нейтрофильную реакцию и предупреждает развитие рубцовой ткани [2].
Операция ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант (РСП ДБМА) производится по бесшовной методике. Она хорошо переносится, может выполняться амбулаторно и в условиях дневного стационара. Проведенные нами ранее клинико-морфологические исследования показали, что с помощью этой операции удается создать длительно существующий (не менее 1 месяца) очаг асептического воспаления в непосредственной близости от зрительного нерва [5].
Цель Оценить эффективность комплексного метода лечения глаукомной оптической нейропатии с использованием субтенонового введения диспергированного биоматериала Аллоплант.
Материал и методы В исследовании приняли участие 128 человек (179 глаз), которые были разделены на основную и контрольную группы. Общим требованием для всех пациентов было сохранение нормального офтальмотонуса за 3 месяца до лечения и на протяжении всего срока наблюдения. В контрольную группу вошло 54 человека (81 глаз). Возраст больных колебался от 37 до 81 года (в среднем — 68 лет). Первая стадия глаукомы диагностирована в 5 глазах, вторая — в 27, третья — в 49. Всем больным в условиях стационара проводили 8-10 дневный курс консервативного лечения ГОН. Ежедневно выполняли внутривенные инфузии мексидола, пирацетама, церебролизина. Внутримышечно вводили витамины группы В (В1 и В6 через день) и милдронат. Также выполняли парабульбарные инъекции эмоксипина или милдроната. Физиотерапевтическое лечение включало низкоэнергетическую чрезкожную лазерную стимуляцию области наружных сонных артерий и гелий-неоновую лазеростимуляцию ДЗН. После выписки из стационара больные в течение 2 мес. принимали таблетки мексидола 2 раза в день.
В исследуемую группу вошло 74 человека (98 глаз). Возраст больных колебался от 42 до 84 лет. Третья стадия глаукомы диагностирована в 71 глазу, вторая — в 27. Всем больным второй группы на 2-3 сутки госпитализации выполнялась операция РСП ДБМА. В послеоперационном периоде проводили местное противовоспалительное и антибактериальное лечение. Помимо хирургического лечения, больным проводили курс консервативной терапии, аналогичный таковому в контрольной группе.
Комплексное офтальмологическое обследование выполняли непосредственно до лечения, на 8-10 день, через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Оно включало визометрию, кинетическую (высчитывали суммарное периферическое поле зрения по 8 основным меридианам) и компьютерную периметрию (Octopus 101), спектральную оптическую когерентную томографию (RTVue-100).
Результаты Комплексное лечение с использованием РСП ДБМА хорошо переносилось больными, не приводило к ухудшению общего состояния. Была отмечена положительная динамика по всем изучаемым параметрам. Острота зрения, составлявшая до лечения в среднем 0,42±0,04, повысилась при выписке из стационара до 0,46±0,04 (p<0,001). В последующем показатель нарастал и достигал максимума к концу первого месяца (0,47±0,04 (p<0,001)). В дальнейшем острота зрения оставалась выше исходного уровня во все сроки наблюдения, через 1 год составив 0,44±0,04 (p>0,05).
Динамика периферического поля зрения также демонстрировала положительный эффект проводимого лечения: от исходного уровня в 273±16° оно расширилось к концу первого месяца до 306±15° (p<0,001). Через 1 год сумма полей зрения составляла 291±16°, оставаясь достоверно выше исходного уровня (р<0,05).
Светочувствительность центральной зоны сетчатки на фоне терапии также увеличилась по сравнению с исходной (11,54±1,11 dB), достигнув максимума (14,51±1,26 dB, (р<0,05)) через один месяц. В сроки наблюдения до 1 года значение показателя оставалось достоверно выше исходного уровня, составив 12,90±1,12 dB (р<0,01).
Результаты оптической когерентной томографии показали положительный эффект проведенного лечения. Толщина слоя нервных волокон вокруг ДЗН (RNFL) имела тенденцию к росту, увеличившись с 75,52 до 76,4 мкм (p>0,05) через 1 месяц после курса терапии. Через полгода величина показателя составила 76,1 мкм (р<0,05), оставаясь выше исходного уровня.
Средняя толщина слоя ганглиозных клеток и нервных волокон (MM7) повысилась через 1 месяц на 4,53 мкм (с 78,01 до 82,54 мкм, p>0,05). Через 6 месяцев она равнялась 79,99 мкм (p>0,05). Объем нейронального пояска ГЗН (программа NHM4) увеличился с 0,023 до 0,025 мм3 (p>0,05) в течение первого месяца. В дальнейшем показатель имел тенденцию к снижению
В контрольной группе также отмечалась положительная динамика основных зрительных функций.
Однако изменения были не столь выраженными и менее продолжительными. Так, острота зрения к окончанию курса лечения повысилась в среднем с 0,418±0,038 до 0,436±0,038 (р<0,005) и оставалась достоверно выше исходного уровня в течение 1 месяца (0,433±0,038, р<0,02). В дальнейшем отмечена тенденция к постепенному снижению показателя.
Через 1 год он составил 0,418±0,037 (р>0,05).
Периферическое поле зрения несколько расширялось непосредственно по окончанию курса лечения с 306±24° до 314±15° (р>0,05), через 1 год сузилось до 288±24° (р>0,05). Светочувствительность центральной зоны сетчатки (Ms) до лечения составила в среднем 14,33±1,76 dB. После курса терапии показатель нарастал вплоть до 3-го месяца наблюдения, достигнув 15,82±2,4 dB (р<0,05). К окончанию первого года наблюдения светочувствительность имела тенденцию к снижению (14,41±1,6 dB, р>0,05), но оставалась выше исходного уровня.
Средняя толщина слоя нервных волокон в макулярной зоне (программа MM7), составлявшая до лечения в среднем 58±9 мкм, оставалась стабильной в течение всего срока наблюдения. Толщина слоя нервных волокон вокруг ДЗН (программа RNFL) увеличилась к концу лечения с 54±7 до 58±8 мкм (р>0,05) и оставалась стабильной в течение всего срока наблюдения. Схожие изменения были отмечены в динамике изменений объема нейронального пояска (программа NHM4). Увеличившись с 0,022±0,002 до 0,038±0,002 мм3 (р>0,05) к окончанию курса лечения, через 6 мес. он снизился до 0,018±0,002 мм3. Данные изменения можно трактовать как признак прогрессирования ГОН.
Таким образом, по всем показателям результаты лечения в исследуемой группе превосходили контрольную. Чтобы сравнить данные двух групп, мы высчитали процент изменения каждого признака по отношению к исходному уровню.
На рисунках 1 и 2 продемонстрированы изменения, на наш взгляд, наиболее важных в мониторинге глаукомы показателей — суммарного периферического поля зрения и средней светочувствительности центральных отделов сетчатки (Ms).
Заключение Ретросклеропломбирование диспергированным биоматериалом Аллоплант является эффективным и безопасным методом лечения глаукомной оптической нейропатии. Его использование в сочетании с лекарственной и физиотерапией позволяет в сроки до 1 года добиться стабилизации или улучшения остроты зрения в 96% случаев, периферического поля зрения — в 82%, светочувствительности центральной зоны сетчатки — в 76,2%, что превосходит по эффективности консервативный метод лечения (84, 50,8 и 46,7% соответственно). Способ относится к стационарзаменяющим технологиям, поскольку он мало инвазивен, может применяться амбулаторно и в дневных стационарах.
