Эффективность бимануального хирургического лечения отслоек сетчатки при тяжелых формах пдр с предоперационной подготовкой анти-vegf препаратами в сочетании с использованием системы 3d визуализации

    

    Введение

    Сахарный диабет (СД) – неинфекционная пандемия современного мира, являющаяся одним из самых распространенных эндокринологических заболеваний. По мере увеличения распространенности диабета растет проблема его осложнений, в том числе диабетической ретинопатии (ДР). Ведущая роль в развитии пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) отводится ишемии, развитию которой способствуют функциональные нарушения тромбоцитов и поражение артериол, сопровождающиеся окклюзией сосудов. Ишемия ведет к увеличению концентрации фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), индуцирующего лейкостаз и снижение капиллярной перфузии. ПДР характеризуется ростом новообразованных сосудов в витреоретинальном пространстве, по задней поверхности задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), имитируя прорастание в стекловидное тело с последующей пролиферацией и образованием фиброглиальной ткани (ФГТ) [1, 4, 8]. Единственным патогенетически обоснованным методом лечения больных с ПДР является проведение своевременной субтотальной витрэктомии с удалением кровоизлияния, фиброваскулярной ткани и полной адаптацией сетчатки с последующим проведением лазеркоагуляции сетчатки. Однако хирургическое лечение сопровождается различными интраоперационными и постоперационными осложнениями, которые, по данным научной литературы, встречаются в 20–41 % случаев [3, 9]. Массивная неоваскуляризация является основным фактором, ограничивающим возможности хирурга и приводящим к такому осложнению, как выраженное интраоперационное кровотечение при сегментации и деламинации фиброваскулярных мембран, которое, по данным научной литературы, встречается в 15–25 % случаев, что затрудняет проведение хирургического вмешательства из-за снижения визуализации деталей глазного дна, требует дополнительных хирургических вмешательств, а в ряде случаев приводит к низкому функциональному результату [5, 6]. Для более качественного изображения использовалась цифровая система 3D визуализации Ngenuity (Alcon), что позволяло уменьшить уровень освещенности и снизить риск фототоксичности, а также давало возможность существенно увеличивать глубину резкости изображения [2, 7]. Совмещенность цифровой системы 3D с хирургическим оборудованием Constellation (Alcon) позволяла интраоперационно отслеживать параметры хирургической операции. В связи с этим возрастает актуальность комплексного подхода к хирургическому вмешательству с применением предоперационной анти-VEGF подготовки перед витрэктомией для предупреждения развития интра- и послеоперационных геморрагических осложнений, выполнения “щадящей” бимануальной хирургии и современных методов визуализации операционного пространства.

    Цель

    Оценить эффективность бимануальной хирургии с анти-VEGF подготовкой пациентов при тяжелых формах ПДР, осложненной тракционной отслойкой сетчатки, с интраоперационным использованием 3D визуализации.

    Материал и методы

    Было прооперировано 18 пациентов с диагнозом ПДР, осложненная тракционной отслойкой сетчатки. Из них пациенты с СД 1-го типа 7 человек, СД 2-го типа – 11. Мужчин 5, женщин 13. Средний возраст составил 58±2 года. Полученные цифровые данные были подвергнуты статистическому анализу. Анализ данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 10 производства StatSoftInc. (USA). Использование критерия Колмогорова–Смирнова и Лилиефорса для нормальности позволило установить отсутствие нормальности распределения в полученных выборках. В связи с этим в исследовании были использованы методы непараметрической статистики. Значимость различий вариационных рядов в несвязанных выборках оценивали с помощью U-критерия Манна–Уитни. Данные представлены в виде медианы и нижнего, и верхнего квартиля Ме (Q1–Q3). Статистически значимыми различиями считали при р < 0.05.

    За 14 дней до хирургического лечения все пациенты получили интравитриальное введение ингибитора ангиогенеза в оперируемый глаз с целью предоперационной подготовки, направленной на подавление патологического неоангиогенеза. Хирургическое лечение выполнялось на хирургическом оборудовании Constellation компании Alcon. Дополнительно использовалась система 3D визуализации Ngenuity (Alcon). Это давало более высокую четкость изображения, глубину резкости, увеличение структур сетчатки, что позволяло уменьшить уровень освещенности и снизить риск фототоксичности, а также более комфортно, с высокой точностью, минимально травматично выполнить хирургические манипуляции. Совмещенность цифровой системы 3D с хирургическим оборудованием Constellation (Alcon) позволяла интраоперационно отслеживать параметры хирургической операции.

    Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ выполнялась только у пациентов с изменениями в хрусталике, которые снижали визуализацию и затрудняли проведение хирургических манипуляций на глазном дне. Производилась установка 3-х клапанных портов для инфузионной линии и рабочих инструментов и 4-го – для установки дополнительного источника света (шандельера). На начальных этапах витрэктомии выполнялось удаление центральных отделов стекловидного тела, остатков крови в витреуме. Затем при помощи склерокомпрессии производилось удаление периферических остатков стекловидного тела. Перед началом диссекции и деламинации мембран использовали краситель Membrane Blue компании Dorc. В дальнейшем при использовании бимануальной техники, комбинации инструментов витрэктор + пинцет, пинцет + ножницы производили удаление и рассечение фиброглиальной ткани. Удаление пролиферативной ткани производилось таким образом, чтобы ДЗН оставался интактным. Мембрана отсекалась и оставалась на ДЗН с целью снижения риска геморрагии из сосудов диска зрительного нерва и повреждения его волокон. Производилось повторное прокрашивание структур сетчатки для определения полноты удаления структур фиброглиальной ткани. Для обеспечения интраоперационного и постоперационного гемостаза использовали антифибринолитический препарат Транексам в конце хирургического лечения. Для остановки кровотечения использовали биполярную диатермокоагуляцию и кратковременное принудительное повышение ВГД путем поднятия инфузии раствора BSS до 45–50 мм рт. ст. Время поднятия инфузии не превышало однократного периода более 90 с. В случае необходимости давление снижалось на 60 с и поднималось заново. Проводилась эндолазеркоагуляция сетчатки (не более 1100 коагулятов).

    Оперативное лечение заканчивалось воздушной тампонадой. Краткосрочная тампонада перфтор-органическим соединением (ПФОС) выполнялась только в случае диффузного геморража, наличия тракционного отека в макулярной зоне. Тампонада ПФОС не превышала 3 дней. В случае краткосрочной тампонады использовался перфтороктан Octa-line компании Bausсh & Lomb, имеющий меньшую плотность 1,77 г/см 3 , в отличие от перфтордекалина (1,93 г/см 3 ), что снижает компрессионное воздействие на структуры сетчатки. Затем производилась замена на воздушную смесь. В конце каждого хирургического лечения проводился тест на гемостаз путем понижения инфузионного давления до 5 мм рт. ст. На все склеротомии накладывались узловые швы для обеспечения послеоперационного нормотонуса.

    Результаты и обсуждение

    У всех пациентов послеоперационный период протекал без особенностей. В результате проведенного исследования было установлено, что острота зрения до проведения лечебных мероприятий составила 0,03 [0,01; 0,1], а через 4–6 месяцев после проведенного оперативного лечения – 0,3 [0,15; 0,5]. Проведенный статистический анализ позволил установить статистически значимое нарастание остроты зрения через 4–6 месяцев после проведенного лечения (p = 0.001). Срок наблюдения составил 5 месяцев. После резорбции воздушной/ газовоздушной тампонады сетчатка прилежала в полном объеме по данным ультразвуковой биомикроскопии и офтальмоскопии. Шести пациентам в послеоперационном периоде потребовался дополнительный этап панретинальной лазеркоагуляции. У 3 пациентов в послеоперационном периоде возник рецидив кровоизлияния, что потребовало повторного хирургического вмешательства (промывания полости стекловидного тела). У 2 пациентов возник макулярный отек, что потребовало интравитреального введения биодеградируемого имплантата дексаметазона.

    Заключение

    Бимануальное хирургическое лечение тракционных отслоек сетчатки при тяжелых формах ПДР c предоперационной подготовкой анти-VEGF препаратами и использованием системы 3D визуализации Ngenuity (Alcon) является одним из эффективных методов лечения у данной группы пациентов, так как позволяет снизить интраоперационные риски ятрогенных повреждений сетчатки, геморрагических осложнений, а также повторных оперативных вмешательств, в частности, таких, как удаление силиконового масла. Качество, глубина резкости и увеличение объема цифрового изображения, возможность отслеживания на экране параметров хирургического лечения позволяют более контролируемо проводить основные этапы хирургии.

    

    Сведения об авторе:

    Черных Дмитрий Валерьевич, к.м.н., заведующий отделением ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России, Новосибирский филиал

    Е-mail: nfmntk.dima@gmail.com

    

    Information about the author:

    Chernykh Dmitry Valerievich, Cand. Sci. (Med), Нead of department, Novosibirsk Branch of the The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

    E-mail: nfmntk.dima@gmail.com