Эффективность гониоассоциированной транслюминальной трабекулотомии при вторичной глаукоме на фоне силиконовой тампонады витреальной полости

    

    Актуальность

    Одним из важных тампонирующих веществ при лечении отслойки сетчатки, диабетической ретинопатии и других патологий является силиконовое масло (СМ). Многие авторы описывали случаи возникновения вторичной глаукомы после витреоретинальной хирургии (ВРХ) с применением СМ. Было отмечено, что эти случаи часто рефрактерны ко всем традиционным методам лечения глаукомы [1, 2, 15]. Капли эмульгированного СМ в углу передней камеры глаза способствуют снижению оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и могут вызывать вторичную глаукому даже после удаления СМ из витреальной полости.

    За последнее время появилось множество инноваций, различных видов устройств, направленных на минимизацию повреждения тканей глаза и предупреждения осложнений, вызванных проникающими операциями при хирургии глаукомы. Одним из новых методов малоинвазивной хирургии глаукомы (minimally invasive glaucoma surgeries – MIGS) яв-ляется гониоассоциированная транслюминальная трабекулотомия (gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy – GATT), метод, впервые описанный в 2014 г. Grover D. S. с соавторами [3]. GATT представляет собой модификацию трабекулотомии с роговичным доступом ab interno вместо традиционного ab externo через конъюнктиву и склеру. Было показано, что данная методика эффективно снижает внутриглазное давление (ВГД), а также количество применяемых антиглаукомных препаратов при первичной, ювенильной и вторичной открытоугольной глаукоме [1, 4, 5]. Она сочетает в себе преимущества гониотомии и малоинвазивность, так как является процедурой, проводимой без повреждения конъюнктивы, а также позволяет обработать угол передней камеры по всей окружности.

    Цель

    Изучить эффективность и безопасность применения методики GATT у пациентов со вторичной глаукомой после ВРХ с удалением СМ 1300.

    Материал и методы

    Произведен анализ хирургического лечения 12 пациентов (12 глаз), средний возраст составил 53,6±11,8 года. Пациентам была проведена операция по методике GATT на базе Центра офтальмологии НМХЦ им. Н. И. Пирогова. В статистическую подборку были включены пациенты со вторичной глаукомой после витреоретинальной хирургии. Пациенты с другими типами глаукомы, а также пациенты, ранее перенесшие лазерное и хирургическое лечение глаукомы, были исключены.

    Длительность заболевания, продолжительность приема антиглаукомных капель определялись из сбора анамнеза. Основными критериями оценки результатов хирургического лечения были ВГД, количество используемых антиглаукомных препаратов, количество действующих веществ и послеоперационных осложнений; показатели оценивались до операции и через 1 день, 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после операции. Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, включая визометрию с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), измерение ВГД, биомикроскопию, офтальмоскопию с использованием высокодиоптрийной линзы 78 дптр, гониоскопию с использованием линзы Гольдмана.

    Результаты

    В исследование было включено 12 пациентов, которые в анамнезе имели витреоретинальное вмешательство с тампонадой силиконовым маслом (СМ) 1300, впоследствии удаленным из полости стекловидного тела, также в послеоперационном периоде у этих пациентов наблюдалось повышение ВГД. Всем пациентам после удаления СМ провели антиглаукомное вмешательство по методике GATT. Средняя продолжительность тампонады витреальной полости СМ составила 7,6±1,7 месяца (диапазон от 5 до 11 месяцев). Время между удалением СМ и развитием вторичной глаукомы составило 13,8±13,5 месяца (диапазон от 2 до 46 месяцев). До операции среднее значение ВГД составило 31,0±4,1 мм рт. ст., при последнем посещении после операции среднее значение ВГД составило 15,6±4,6 мм рт. ст. (p = 0,033 в сравнении с данными до операции). В послеоперационном периоде значения ВГД были значительно ниже, чем в дооперационном периоде. До операции количество применяемых антиглаукомных препаратов в среднем составило 4,8±0,9; после операции среднее количество применяемых антиглаукомных препаратов составило 1,6±1,4 (p = 0,025 в сравнении с данными до операции). Наиболее частым осложнением была гифема, она наблюдалась у 4 пациентов, что составило 33,3 %. Гифема рассасывалась в течение 1–3 дней. В послеоперационном периоде скачков ВГД, отслойки десцеметовой оболочки, отслойки сосудистой оболочки, отека роговицы и иридодиализа не наблюдалось. Успех оперативного вмешательства был достигнут у 11 (91,6 %) пациентов, тогда как полный успех без применения антиглаукомных капель был достигнут у 3 (25,0 %) пациентов (p = 0,024).

    Обсуждение

    В данной работе демонстрируется эффективное и безопасное применение GATT у пациентов со вторичной глаукомой после ВРХ. В результате исследования у 12 пациентов после круговой трабекулотомии было отмечено снижение ВГД по сравнению с дооперационным более чем на 50 %.

    При лечении многих заболеваний стекловидного тела и сетчатки при ВРХ часто применяется силиконовая тампонада [1, 14]. Одним из вариантов риска возникновения вторичной глаукомы после тампонады витреальной полости СМ является то, что СМ с наименьшей вязкостью приводит к большей его эмульгации в передней камере [8]. Патогенез вторичной глаукомы после витрэктомии до конца неизвестен. Chang S. L. et al. предположили, что основная причина развития вторичной глаукомы связана с диффузией кислорода из полости стекловидного тела в переднюю камеру, что, в свою очередь, повышает содержание кислорода в углу передней камеры у пациентов после витрэктомии и вызывает изменения в трабекулярной сети. В конечном итоге это приводит к уменьшению оттока ВГЖ и, как следствие, к повышению ВГД [1, 6, 13, 18].

    В исследовании Al-Jazzaf et al. было продемонстрировано, что 78 % пациентов (40 из 51) со вторичной глаукомой после силиконовой тампонады успешно поддерживали целевые значения ВГД только с помощью антиглаукомных препаратов без хирургического лечения в течение 12 месяцев [7, 16]. В большинстве случаев ВГД контролировали местными бета-блокаторами и аналогами простагландинов [7]. Также вариантами лечения вторичной глаукомы могут быть селективная лазерная трабекулопластика и транссклеральная циклофотокоагуляция [9, 10, 17].

    По данным разных авторов, успешность снижения ВГД после удаления СМ колеблется от 0 до 93,4 % [11, 12]. Решение об удалении силиконового масла зависит от оценки риска возможных осложнений, таких как рецидив отслойки сетчатки при удалении СМ.

    У пациентов со склеральным пломбированием и витрэктомией в анамнезе может быть значительное рубцевание конъюнктивы, что может поставить под угрозу эффективность антиглаукомных операций ab externo, поэтому применение GATT дает возможность проведения трабекулотомии без повреждения и рубцевания конъюнктивы. Следовательно, сохраняется ткань для будущих антиглаукомных вмешательств ab externo. Также снижается риск послеоперационных осложнений, обеспечивается положительный анатомический и функциональный послеоперационный результат.

    Выводы

    В заключение следует отметить, что развитие витреоретинальной хирургии влечет за собой ряд осложнений, которыми являются возникновение вторичной глаукомы после тампонады СМ, офтальмогипертензия и прогрессирующее глаукоматозное поражение диска зрительного нерва. Необходимы способы хирургического лечения с минимализацией травматизации конъюнктивы и склеры для возможности будущих операций.

    На основании данного исследования можно заключить, что выполнение GATT является безопасным и эффективным методом при лечении пациентов с вторичной глаукомой после ВРХ с удалением СМ 1300. Тем не менее большинству пациентов могут потребоваться антиглаукомные препараты в послеоперационном периоде.

    

    Сведения об авторах:

    Калинин Матвей Евгеньевич, аспирант кафедры офтальмологии ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

    E-mail: matvey.kalinin@gmail.com

    Файзрахманов Ринат Рустамович, д.м.н., профессор, заведующий центром офтальмологии ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

    Павловский Олег Александрович, врач-офтальмохирург ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

    Босов Эдуард Дмитриевич, врач-офтальмохирург ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

    Карпов Григорий Олегович, врач-офтальмохирург ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

    Суханова Анна Викторовна, аспирант кафедры офтальмологии ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

    

    Information about the authors:

    Kalinin Matvey Еvgenevich, resident, Institute of Advanced Training of Physicians N. I. Pirogov National Medical Surgical Center

    E-mail: matvey.kalinin@gmail.com

    Fayzrakhmanov Rinat Rustamovich, M. D., D. Sc. (Medicine), Professor, Head of the Ophtalmology Center, N. I. Pirogov National Medical Surgical Center

    Pavlovskiy Oleg Аlexandrovich, ophthalmosurgeon, N. I. Pirogov National Medical Surgical Center

    Bosov Eduard Dmitrievich, ophthalmosurgeon, N. I. Pirogov National Medical Surgical Center

    Karpov Grigoriy Olegovich, ophthalmosurgeon, N. I. Pirogov National Medical Surgical Center

    Sukhanova Anna Viktorovna, resident, Institute of Advanced Training of Physicians N. I. Pirogov National Medical Surgical Center