Рис. 1. Маска для дозированной эксимерлазерной деэпителизации
Рис. 2. Состояние роговицы после операции. Эрозия эпителия на 3-и сутки после операции, 1 группа
«Минусами» классической методики КРК, выполняемой по так называемому «Дрезденскому протоколу», являются: 1) длительный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, 2) риск развития инфекционных кератитов за счет нарушения эпителиального барьера роговицы, 3) различные нарушения процесса реэпителизации [18, 19, 22]. По настоящее время офтальмохирургами ведется поиск возможных путей оптимизации классической методики кросслинкинга, чтобы улучшить переносимость её пациентами, повысить её эффективность [4-6, 15]. Важным шагом в направлении оптимизации стандартного способа кросслинкинга явилось предложение модифицированной методики КРК с частичной деэпителизацией роговицы, позволяющей уменьшить болевой синдром и ускорить реэпителизацию роговицы в раннем послеоперационном периоде, обеспечивающей полное пропитывание стромы роговицы раствором рибофлавина [3]. Наши исследования были продолжены в направлении индивидуализации этапа деэпителизации роговицы при проведении операции КРК. С 2014 г. в Клинике Волгоградского филиала ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» помимо классической проводится методика кросслинкинга роговичного коллагена с дозированной эксимерлазерной деэпителизацией, выполняемой на глубину эпителиального слоя по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) роговицы под контролем интраоперационной on-line пахиметрии [7, 8].
В данном исследовании мы ретроспективно оценивали безопасность классической и модифицированной методик КРК. Основными критериями оценки служили стабильность некорригированной и максимально корригированной остроты зрения (НКОЗ и МКОЗ), пахиметрических, кератотопографических показателей [17, 24], плотности эндотелиальных клеток (ПЭК), а также характер и выраженность морфологических изменений в роговице, определяемых с помощью оптической когерентной томографии конфокальной микроскопии [16, 18].
Цель
Провести оценку эффективности и безопасности модифицированной методики кросслинкинга роговичного коллагена в сравнении со стандартной методикой по характеру изменений клинических и морфологических показателей роговицы в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Материал и методы
Рис. 3. Полная реэпителизация, 1-и сутки после операции, 2 группа
Рис. 4. ОКТ роговицы. Демаркационная линия, срок наблюдения 1 мес.: а) 1 группа, б) 2 группа
Перед операцией и в послеоперационном периоде в сроки наблюдения 1, 3, 6, 12 мес. всем пациентам проводилось расширенное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением НКОЗ и МКОЗ для дали, авторефрактометрию, офтальмометрию на вершине кератоконуса (Кmax), многоточечную пахиметрию, оптическую когерентную томографию роговицы (Cirrus HD 3000, Carl Zeiss, Германия) с определением толщины эпителиального слоя, а также глубины залегания «демаркационной линии», офтальмобиомикроскопию, кератотопографическое обследование с помощью Шаймпфлюг-анализатора роговицы «Sirius» (Sсhwind, Германия) как передней, так и задней поверхности роговицы, подсчет плотности эндотелиальных клеток (ПЭК), регистрацию гистоморфологических изменений роговицы различной локализации с помощью конфокальной микроскопии (Confoscan4, Nidek, Япония).
При проведении операции по модифицированной методике дозированная деэпителизация осуществлялась с использованием эксимерного лазера с опцией интраоперационной on-line пахиметрии «Sсhwind-Amaris» (Sсhwind, Германия). Использовался разработанный в клинике Волгоградского филиала инструментмаска, имеющий несколько съемных рабочих поверхностей в виде плоских металлических пластин, в центральной зоне которых диаметром 8,0, 10,0 и 12,0 мм равномерно на расстоянии 0,5 мм друг от друга расположены круглые отверстия диаметром 0,5±0,03 мм, которые выполняли роль диафрагмы для луча эксимерного лазера при выполнении этапа деэпителизации роговицы. Программируемое на толщину эпителия эксимерлазерное воздействие позволяло получить точно дозированную на глубину толщины эпителия точечную скарификацию под всеми отверстиями рабочей части инструмента (рис. 1).
Ультрафиолетовое облучение осуществляли с использованием прибора «UV-X»версия 1000» (IROC, Швейцария). Стандартная методика КРК проводилась по «Дрезденскому протоколу» [27]. При выполнении модифицированной методики устанавливали и проводили центровку инструмента относительно лимба роговицы. Далее проводили по заданным параметрам эксимерлазерную абляцию эпителия роговицы. При выполнении операции КРК по модифицированной методике для контроля глубины и качества проведения деэпителизации интраоперационно проводилась ОКТ роговицы. Для насыщения роговицы раствором «Декстралинк» на поверхность глазного яблока устанавливали пластиковую воронку с внутренним диаметром, превышающим диаметр роговицы, после чего воронку заполняли раствором «Декстралинка» до объема, полностью покрывающего поверхность роговицы, и при уменьшении объема раствора его периодически добавляли в воронку, поддерживая постоянный объем раствора в воронке до насыщения роговицы раствором рибофлавина. Биомикроскопический контроль насыщения роговицы раствором «Декстралинка» проводили через 15 минут от начала данного этапа операции. О достаточном уровне насыщения роговицы в обеих исследуемых группах говорило диффузное желтое прокрашивание роговицы, а также появление раствора «Декстралинка» во влаге передней камеры. При достижении необходимого уровня насыщения роговицы раствором «Декстралинка» проводили ультрафиолетовое облучение роговицы длиной волны 365 нм мощностью 3 мВт/см² в течение 30 минут.
Диаметр УФ-пятна составлял 9 мм, УФ-облучение при выполнении модифицированной методики проводилось без использования инструмента-«маски». Ультрафиолетовое облучение сопровождали дополнительными инстилляциями раствора «Декстралинка» на роговицу каждые 3-4 минуты для поддержания его концентрации. До наступления реэпителизации всем пациентам назначались силикон-гидрогелевые мягкие контактные линзы.
Рис. 5. Конфокальная микроскопия. Эпителиопатия, 1 группа, срок наблюдения 1 мес.: а) эпителиопатия базального слоя (3 балла), б) эпителиопатия поверхностного слоя (3 балла)
Рис. 6. Эпителиопатия, 2 группа, срок наблюдения 1 мес.: а) эпителиопатия базального слоя (2 балла), б) эпителиопатия поверхностного слоя (2 балла)
Эффективность методик оценивали по стабилизации и улучшению функциональных показателей, а также по появлению и степени выраженности характерных гистоморфологических изменений, возникающих в роговице в результате проведения кросслинкинга роговичного коллагена. Безопасность оценивалась по уровню частоты возникновения различных осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде в течение 1 года.
Результаты и обсуждение
Длительность этапа насыщения роговицы раствором рибофлавина при выполнении стандартной методики составила 30,2±0,5 минуты; при выполнении модифицированной методики – 22,1±0,5 минуты. Уменьшение времени насыщения роговицы раствором рибофлавина было обусловлено давлением жидкости в воронке после проведения частичной деэпителизации роговицы. Переносимость пациентами данного этапа была лучше при выполнении модифицированной методики. Необходимость дополнительных инстилляций раствора анестетика при модифицированной методике была в 3,7 раза меньше, чем при выполнении стандартной технологии. Так, в 1 группе кратность дополнительных инстилляций раствора составила 4,5±0,1 раза, а во 2 группе только 1,2±0,1 раза (t=23,5; p<0,001). Такое различие было обусловлено исключением контакта деэпителизированной роговицы с воздухом при использовании воронкообразного векорасширителя при модифицированной методике, что в итоге снижает выраженность роговичного синдрома у пациента.
Длительность полной реэпителизации роговицы в первой группе составила 84,1±1,2 часа, а во второй – 24,2±1,0 часа (рис. 2, 3). Различие между средними значениями длительности полной реэпителизации роговицы статистически достоверно (t=23,1; p<0,001). Полученные результаты показывают, что модифицированная методика является менее травматичной.
Различия между средними значениями НКОЗ в обеих группах были статистически достоверны в сроки наблюдения 6 мес. и 1 год (t≥2; р<0,05). Различия между средними значениями МКОЗ как в 1, так и во 2 группах также были статистически достоверными в сроки наблюдения 6 и 12 мес. (t>2, р<0,01) (табл. 1 и 2).
В сроке наблюдения 1 мес. после операции в обеих группах несколько увеличилось значение Кmax относительно исходного как в центре роговицы, так и на вершине кератоконуса. В дальнейшем значение Кmax в этих точках постепенно уменьшилось. В сроке наблюдения 1 год после операции это снижение составило в 1 группе в центральной оптической зоне 8,8%, на вершине кератоконуса – 4,4%, во 2 группе – 5,7% в центральной оптической зоне и 4,7% на вершине кератоконуса. Различие по данному признаку статистически достоверно в сроке наблюдения 1 год в обеих группах (t=2,3, p<0,05). Постепенное снижение значений офтальмометрических показателей, на наш взгляд, связано с возникающими и прогрессирующими со временем процессами компактизации стромы роговицы в результате проведения КРК. Повышение НКОЗ в обеих группах обусловлено уменьшением значений офтальмометрии в оптической зоне (табл. 1 и 2). Полученные данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований как при выполнении стандартной, так и модифицированных методик КРК [3, 4, 26, 27, 29].
Рис. 7. Явления фиброплазии в строме, глубина соответствует демаркационной линии, срок наблюдения 1 мес.: а) 1 группа (1 балл), б) 2 группа (1 балл)
Таблица 1 Средние значения показателей НКОЗ, МКОЗ, пахиметрии и конфокальной микроскопии роговицы у пациентов 1 группы при динамическом наблюдении
Уменьшение толщины роговицы в указанных сроках наблюдения также связано с уплотнением и компактизацией стромы роговицы (табл. 1 и 2)[3, 29]. Исходная ПЭК во всех случаях в 1 группе была более 2500/мм2; , во 2-й – более 2600/мм2; . После лечения не было отмечено ни одного случая изменения данного показателя.
Уже через 1 мес. у всех наблюдаемых пациентов при офтальмобиомикроскопии, а также при проведении ОКТ роговицы наблюдалось появление нежного линейного помутнения в средних и задних слоях стромы – так называемой «демаркационной линии» или «заднего стромального хейза» (рис. 4а, б).
В указанном сроке глубина залегания «демаркационной линии» у пациентов 1 группы составила в среднем 252±15,0 мкм, у пациентов 2 группы – 235±10,0 мкм. В сроки наблюдения 3 и 6 и 12 мес. при проведении ОКТ роговицы было отмечено, что глубина залегания «демаркационной линии» постепенно уменьшалась, т.е. «стромальный хейз» постепенно перемещался к передним слоям. Так, в сроке наблюдения 3 мес. глубина его составила в 1 и 2 группах – 239±12,0 и 220±10,0 мкм, в 6 мес. – 229±10,0 и 210±10,0 мкм, на 12 мес. – 217±10,0 и 205±10,0 мкм соответственно (табл. 3). Полученные нами результаты согласуются с данными Mazzotta C. и Raiskup F. [18, 22].
Роговичные гистоморфологические изменения, определяемые с помощью конфокальной микроскопии, – отек роговицы в виде снижения прозрачности экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), эпителиопатия, активизация стромальных кератоцитов, а также явления фиброплазии – оценивались нами по специально разработанной нами 4-балльной шкале [1]. В сроке наблюдения до двух недель при офтальмо-биомикроскопии во всех случаях определялись явления эпителиального и стромального отека, который полностью разрешался на фоне инстилляций кортикостероидов. Выраженность стромального отека определялась нами следующим образом: 0 баллов – при проведении конфокальной микроскопии отмечалось незначительное снижение прозрачности ЭЦМ эпителия роговицы, 1 балл – умеренно выраженное снижение прозрачности ЭЦМ эпителия и передней стромы (глубина распространения – не более 100 мкм), 2 балла – выраженное снижение прозрачности ЭЦМ эпителиального слоя и стромы роговицы, распространяющееся на глубину от 100 до 300 мкм, 3 балла – выраженное снижение прозрачности ЭЦМ, достигающее глубины более 300 мкм, определяемое при конфокальной микроскопии.
Состояние эпителиального слоя оценивалось нами по степени выраженности эпителиопатии как в базальном, так и в поверхностном слое крыловидных клеток: 0 баллов – отсутствие изменений, 1 балл – слабо выраженные явления псевдокератинизации крыловидных клеток (не более 10 псевдокератинизированных эпителиоцитов в поле зрения (0,2х0,15 мм), 2 балла – выраженные явления псевдокератинизации крыловидных клеток (от 10 до 30 в поле зрения), в базальном эпителиальном слое визуализировались эпителиоциты с измененными гиперрефлектирующими ядрами (до 30 клеток в поле зрения), 3 балла – в поле зрения более 30 псевдокератинизированных эпителиоцитов в слое крыловидных клеток, более 30 эпителиоцитов базального слоя с гиперрефлектирующими ядрами (рис. 5а, б; 6а, б).
Таблица 2 Средние значения показателей НКОЗ, МКОЗ, пахиметрии и конфокальной микроскопии роговицы у пациентов 2 группы при динамическом наблюдении
Таблица 3 Средние значения глубины расположения демаркационной линии, мкм
Через 1 мес. у всех наблюдаемых пациентов при проведении конфокальной микроскопии роговицы наблюдалось появление линейного помутнения в средних и задних слоях стромы – так называемого «заднего стромального хейза». Выраженность фибропластических изменений оценивалась по данным конфокальной микроскопии также по 4-балльной шкале: 0 баллов – прозрачная роговица, 1 балл – фокальная зона помутнений, 2 балла – диффузный мягкий стромальный хейз, не влияющий на остроту зрения, 3 балла – диффузный средней степени выраженности стромальный хейз, снижающий НКОЗ и МКОЗ [22](табл. 4; рис. 7а, б). Получено положительное решение по заявке № 2015107192/14 на изобретение «Способ диагностики состояния роговицы после проведенных на ней операций» от 12.01.2016 г. ПЭК оставалась неизменной во все сроки наблюдения.
Данные, представленные в табл. 4, демонстрируют, что описанные гистоморфологические изменения были более выражены в 1 группе во всех указанных сроках наблюдения. В сроке наблюдения 3 мес. во 2 группе отмечалось значительное, статистически достоверное снижение балльной оценки всех исследуемых признаков, и сохранение этой тенденции при дальнейшем наблюдении – в 6 и 12 мес., что говорит о более мягком и быстром процессе регенерации роговицы после операции кросслинкинга роговичного коллагена, выполненной по модифицированной методике.
При проведении как стандартной, так и модифицированной методики нами были отмечены следующие осложнения: неинфекционный кератит, а также реактивный иридоциклит – по 1 случаю в каждой группе (0,25 и 0,36% соответственно), 1 случай длительной реэпителизации, а также появление грубых фибропластических изменений, потребовавших продолжительного лечения, которые были отмечены в 1 группе после проведения стандартной методики кросслинкинга (0,25%). Повреждения клеток эндотелия и уменьшения их плотности, помутнений хрусталика, макулярного отёка нами отмечено не было.
Заключение
Таким образом, проявление после операции положительной динамики НКОЗ, МКОЗ, неизменной ПЭК во всех случаях позволяет считать оба варианта кросслинкинга роговичного коллагена безопасными, со сравнимой клинической эффективностью, однако, имея более выраженную положительную динамику по МКОЗ во второй группе наблюдения, более мягкое для пациентов течение раннего послеоперационного периода, заключающееся в более быстром завершении процесса реэпителизации, а также наличие достаточного и безопасного уровня морфологических изменений роговицы после КРК, можно рекомендовать модифицированную методику для лечения прогрессирующего кератоконуса.
Поступила 03.07.2015
Сведения об авторах:
Солодкова Елена Геннадьевна, зав. офтальмологическим отделением коррекции аномалий рефракции;
Фокин Виктор Петрович, докт. мед. наук, профессор, директор Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России;
Балалин Сергей Викторович, докт. мед. наук, зав. научным отделом;
Мелихова Ирина Александровна, врач-офтальмолог диагностического отделения
Волгоградский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
