Рис. 1. Маска для дозированной эксимерлазерной деэпителизации
Рис. 2. Эрозия эпителия на 3-и сутки после операции, 1-я группа (а) Полная реэпителизация, 1-и сутки после операции, 2-я группа (б)
Цель. Провести оценку эффективности и безопасности модифицированной методики кросслинкинга роговичного коллагена в сравнении со стандартной методикой по характеру изменений клинических и морфологических показателей роговицы в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Материал и методы
Наблюдались 65 пациентов (65 глаз), оперированных в клинике Волгоградского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по поводу кератоконуса I-II степени с 2014 по 2015 гг. Классическим способом кросслинкинга роговичного коллагена прооперированы 25 чел. (25 глаз). Средний возраст пациентов составил 27 лет (от 20 до 35 лет). Мужчин было 21 чел., а женщин – 4 чел. (1-я группа наблюдения).
По модифицированной методике кросслинкинга прооперировано 40 чел. (40 глаз). Средний возраст пациентов в данной группе составил 26 лет (от 18 до 55 лет). Мужчин было 30, женщин – 10 чел. (2-я группа наблюдения).
Рис. 3. Демаркационная линия, срок наблюдения 1 мес.: а) 1-я группа, б) 2-я группа
Рис. 4. Явления фиброплазии в строме, глубина соответствует демаркационной линии, срок наблюдения 1 мес.: а) 1-я группа, б) 2-я группа, 1 балл
При проведении операции по модифицированной методике дозированная деэпителизация осуществлялась с использованием эксимерного лазера с опцией интраоперационной online пахиметрии «Sсhwind-Amaris» (Sсhwind, Германия). При выполнении этапа деэпителизации роговицы использовался разработанный в клинике Волгоградского филиала инструмент – маска, которая представляет собой металлическую пластину с равномерно расположенными в ней отверстиями диаметром 0,5±0,03 мм. Программируемое на толщину эпителия эксимерлазерное воздействие позволяет получить точно дозированную на глубину толщины эпителия точечную скарификацию под всеми отверстиями рабочей части инструмента (рис. 1).
После насыщения роговицы раствором рибофлавина осуществлялось ультрафиолетовое облучение с использованием прибора «UV-X»-версия 1000» (IROC, Швейцария). В раннем послеоперационном периоде всем пациентам назначалось стандартное медикаментозное сопровождение.
Результаты и обсуждение
Длительность этапа насыщения роговицы раствором рибофлавина при выполнении стандартной методики составила 30,2±0,5 минуты; при выполнении модифицированной методики – 22,1±0,5 минуты.
Достоверное уменьшение времени насыщения роговицы раствором рибофлавина было обусловлено давлением жидкости в воронке после проведения частичной деэпителизации роговицы (t=11,4; p<0,001).
Рис. 5. Эпителиопатия базального и поверхностного слоя эпителия, срок наблюдения 1 мес, 1-я группа, 3 балла (а); Эпителиопатия базального и поверхностного слоя эпителия, срок наблюдения 1 мес, 2-я группа, 2 балла (б)
Таблица 1 Средние значения показателей НКОЗ, МКОЗ, пахиметрии и конфокальной микроскопии роговицы у пациентов 1 группы при динамическом наблюдении
Различия между средними значениями НКОЗ в обеих группах были статистически достоверны (табл. 1 и 2) в сроки наблюдения 6 мес. и 1 год (t≥2,0; р<0,05). Различия между средними значениями МКОЗ как в 1-й, так и во 2-й группе также были статистически достоверными в сроки наблюдения 6 и 12 мес. (t>2,0; р<0,01).
В сроке наблюдения 1 мес. после операции в обеих группах несколько увеличилось значение Кmax относительно исходного как в центре роговицы, так и на вершине кератоконуса. В дальнейшем значение Кmax в этих точках постепенно уменьшилось. В сроке наблюдения 1 год после операции это снижение составило в 1-й группе в центральной оптической зоне 8,8%, на вершине кератоконуса – 4,4%, во 2-й группе – 5,7% в центральной оптической зоне и 4,7% – на вершине кератоконуса. Различие по данному признаку статистически достоверно в сроке наблюдения 1 год в обеих группах (t=2,3, p<0,05). Постепенное снижение значений офтальмометрических показателей, на наш взгляд, связано с процессами компактизации стромы роговицы после проведения КРК. Повышение НКОЗ в обеих группах обусловлено уменьшением значений офтальмометрии в оптической зоне (табл. 1 и 2).
После 6 мес. наблюдения наметилась тенденция к стабилизации пахиметрических показателей, и при обследовании через 1 год после операции определилась положительная динамика. Различие по данному признаку оказалось статистически достоверным во всех сроках наблюдения в исследуемых группах (t≥2,0; р<0,05).
Уже через 1 мес. у всех наблюдаемых пациентов при офтальмобиомикроскопии, а также при проведении ОКТ роговицы наблюдалось появление нежного линейного помутнения в средних и задних слоях стромы – так называемой «демаркационной линии», или «заднего стромального хейза» (рис. 3а, б). В указанном сроке глубина залегания «демаркационной линии» у пациентов 1-й группы составила в среднем 225±3,0 мкм, у пациентов 2-й группы – 256±3,5 мкм [9, 10].
Роговичные гистоморфологические изменения, определяемые с помощью конфокальной микроскопии, – отек роговицы в виде снижения прозрачности экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), эпителиопатия, активизация стромальных кератоцитов, а также явления фиброплазии, оценивались нами по специально разработанной 4-бальной шкале. Выраженность стромального отека определялась нами следующим образом: 0 баллов – отсутствие изменений со стороны ЭЦМ, 1 балл – снижение прозрачности ЭЦМ, достигающее глубины не более 100 мкм, 2 балла – от 100 до 300 мкм, 3 балла – более 300 мкм.
Состояние эпителиального слоя оценивалось нами по степени выраженности эпителиопатии как в базальном, так и в слое крыловидных клеток: 0 баллов – отсутствие изменений, 1 балл – не более 10 псевдокератинизированных эпителиоцитов в поле зрения (0,2х0,15 мм), 2 балла – от 10 до 30 в поле зрения, в базальном эпителиальном слое визуализируются эпителиоциты с измененными гиперрефлектирующими ядрами (до 30 клеток в поле зрения), 3 балла – в поле зрения более 30 псевдокератинизированных эпителиоцитов в слое крыловидных клеток, более 30 эпителиоцитов базального слоя с гиперрефлектирующими ядрами по данным конфокальной микроскопии (рис. 4а, б).
Таблица 2 Средние значения показателей НКОЗ, МКОЗ, пахиметрии и конфокальной микроскопии роговицы у пациентов 2 группы при динамическом наблюдении
Таблица 3 Оценка гистоморфологических изменений роговицы после КРК в баллах в различные сроки наблюдения в группах наблюдения
Выраженность фибропластических изменений оценивалась по данным конфокальной микроскопии также по 4-бальной шкале: 0 баллов – прозрачная роговица, 1 балл – фокальная зона помутнений, 2 балла – диффузный мягкий стромальный хейз, не влияющий на остроту зрения, 3 балла – диффузный средней степени выраженности стромальный хейз, снижающий НКОЗ и МКОЗ (рис. 5а, б). Подана заявка № 2015107192/14 на изобретение «Способ диагностики состояния роговицы после проведенных на ней операций» от 03.03.2015 г.
ПЭК оставалась неизменной во все сроки наблюдения.
Данные, представленные в табл. 3, демонстрируют, что описанные гистоморфологические изменения были более выражены в 1-й группе во всех указанных сроках наблюдения.
В сроке наблюдения 3 мес. во 2-й группе отмечалось значительное, статистически достоверное снижение балльной оценки всех исследуемых признаков, и сохранение этой тенденции при дальнейшем наблюдении – в 6 и 12 мес., что говорит о более мягком и быстром процессе регенерации роговицы после операции кросслинкинга роговичного коллагена, выполненной по модифицированной методике.
При проведении как стандартной, так и модифицированной методики нами были отмечены следующие осложнения: неинфекционный кератит, а также реактивный иридоциклит – по 1 случаю в каждой группе (0,25 и 0,36% соответственно), 1 случай длительной реэпителизации, а также появление грубых фибропластических изменений, потребовавших продолжительного лечения, которые были отмечены в 1-й группе после проведения стандартной методики кросслинкинга (0,25%). Повреждения клеток эндотелия и уменьшения их плотности, помутнений хрусталика, макулярного отёка нами отмечено не было.
Заключение
Таким образом, проявление после операции положительной динамики НКОЗ, МКОЗ, неизменной ПЭК во всех случаях позволяет считать оба варианта кросслинкинга роговичного коллагена безопасными, со сравнимой клинической эффективностью, однако, имея более выраженную положительную динамику по МКОЗ во второй группе наблюдения, более мягкое для пациентов течение раннего послеоперационного периода, а также наличие достаточного и безопасного уровня гистоморфологических изменений роговицы после КРК, можно рекомендовать модифицированную методику для лечения прогрессирующего кератоконуса.
