Эффективность и безопасность надпороговой селективной лазерной трабекулопластики как первого этапа лечения начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы у пациентов с катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома

     В лечении первичной глаукомы, особенно на ранних стадиях заболевания, широкое распространение получили лазерные технологии вследствие их эффективности и безопасности. Одним из основных направлений лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) являются методики лазерной хирургии, направленные на снижение повышенного внутриглазного давления (ВГД) за счет улучшения оттока водянистой влаги по естественным путям – через трабекулярную мембрану шлеммова канала. Это способствует достижению индивидуального ВГД и стабилизации зрительных функций [1–4]. Одними из первых разработчиков лазерных операций на трабекуле были М.М. Краснов и соавт., предложившие выполнять гониопунктуру с помощью короткоимпульсного лазера с нанесением на трабекулу 20–25 лазерных импульсов за сеанс мощностью 0,05–0,25 Дж [5].

    Методики лазерного лечения глаукомы разрабатывались и другими авторами. Так, D.M. Worsten и M.G. Wickham в 1973 г. предложили аргон-лазерную трабекулэктомию [6]. В 1979 г. J. Weise и S. Witter разработали методику аргоновой лазерной трабекулопластики (АЛТ). Данная операция показала высокую эффективность при мультицентровых исследованиях групп пациентов с ПОУГ, наблюдаемых в условиях только гипотензивной терапии и сочетавших гипотензивную терапию с АЛТ [7]. Группа с АЛТ показала большее снижение ВГД в сравнении с изолированной гипотензивной терапией [8], включая глаза с псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ) [9]. При выполнении этой методики по всей окружности в зоне проекции шлеммова канала наносятся 100 аппликаций, где диаметр наносимого пятна 50 мкм, мощность 400–1200 мВт, экспозиция 0,1 с. Метод предполагает достижение очаговой депигментации с возможным «эффектом попкорна» вследствие образования пузырьков газа. В основе гипотензивного эффекта данной методики лежит активное повреждение трабекулярной решетки с изменением ее натяжения (пластики), где ожоговые рубцовые изменения ткани натягивают трабекулярную сеть и повышают ее проницаемость для водянистой влаги. Однако гистологические исследования показали, что АЛТ может приводить также к коагулирующему разрушению трабекулярной сети шлеммова канала. При этом между коагулятами возможно образование фиброваскулярной мембраны, приводящей к снижению оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и повышению офтальмотонуса [10–13]. В связи с этим выполнение повторной АЛТ в силу объема вмешательства и изменений в трабекулярной сети, согласно исследованиям ряда авторов, не рекомендовано [14, 15].

    В 1995 г. M.А. Latina был предложен метод селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) (селективный фототермолизис) на Nd:YAG-лазере (на алюмо-иттриевом гранате) с длиной волны 532 нм. Согласно авторской методике, во время процедуры подбирается максимальная энергия импульса (400 мкм), не вызывающая образования кавитационных пузырьков, что позволяет избегать термического поражения трабекулярной мембраны при запуске процесса фототермолизиса пигментных гранул. Вследствие большого размера пятна зоной воздействия является не только зона проекции шлеммова канала, но и вся трабекула. Начальный уровень энергии – 0,8 мДж. Затем уровень энергии уменьшают или увеличивают с шагом 0,1 мДж до появления эффекта образования микрокавитационных пузырьков. Уровень энергии, при котором происходит образование пузырьков, называется «пороговым», или «пороговой энергией». После выявления пороговой энергии по методу M.А. Latina необходимо уменьшить уровень лазерной энергии на 0,1 мДж. Этот более низкий уровень энергии имеет название «энергия процедуры». СЛТ проводится на уровне «энергии процедуры» до тех пор, пока не будет выполнено 50 отдельных, неперекрывающихся лазерных импульсов вдоль 180-градусной плоскости либо назального, либо височного сегмента трабекулярной мембраны. При этом термального повреждения трабекулы нет за счет короткой продолжительности импульса [16]. Согласно клеточной теории, после воздействия СЛТ посредством выделения медиаторов воспаления происходит миграция макрофагов, фагоцитирующих пигмент, продукты обмена клеток, эксфолиативные отложения, что очищает зону трабекулы от дебриса и увеличивает ее проницаемость для водянистой влаги. Также данная технология индуцирует экспрессию и секрецию ИЛ-1β (интерлейкин 1 бета) и TNF-α (фактор некроза опухоли альфа) в первые 8 ч после СЛТ. Эти цитокины инициируют ремоделирование юкстаканаликулярного экстрацеллюлярного матрикса, что приводит к улучшению оттока ВГЖ [17, 18]. Процедура СЛТ по М.А. Latina щадящая, при этом крупные гранулы не дефрагментируются [19, 20]. Эффективность процедуры подтверждена множественными исследованиями [21–24]. Изучение предикторов успеха разными авторами выявило отсутствие связи эффективности СЛТ с возрастом, полом, степенью пигментации угла передней камеры (УПК). Отмечена зависимость от уровня предоперационного ВГД и количества инстиллируемых гипотензивных лекарственных препаратов: использование более двух является нежелательным из-за риска некомпенсации ВГД после СЛТ [25, 26]. Предложено использовать данную лазерную технологию как вмешательство первой линии в лечении глаукомы, что обусловлено сохранением при этой методике собственных путей оттока жидкости. Кроме того, процедура снижает количество инстилляций гипотензивных препаратов [27]. Снижение ВГД, по мнению разных авторов, может достигать от 6,9 до 35,9% [20, 22, 23, 28]. Исследования авторов показали успешность повторного лечения, сравнимую с первичными результатами СЛТ, что говорит о сохранности структуры трабекулы [18, 29]. Также отсутствие коагуляционного некроза после СЛТ доказано гистологическими исследованиями in vitro на кадаверных глазах [16, 30]. Безопасность метода изучалась изолированно и в сравнении с другими методами не только авторами, но и сторонними исследователями, подтверждена при проведении в случае ПОУГ, включая случаи повторного и билатерального выполнения [4, 31].

    Дальнейшая разработка методики привела к формированию разных вариантов ее исполнения. Е.С. Иванова, Н.Р. Туманян, Т.С. Любимова, Э.А. Субхангулова (2012) для максимального очищения трабекулярной мембраны и улучшения оттока ВГЖ предложили применять селективную лазерную активацию трабекулы (СЛАТ). Оптимальными параметрами СЛАТ являются размеры операционной зоны в диапазоне 90–120° (в среднем 100°) и число наносимых импульсов в пределах 80–100. По данным авторов, в сравнении с СЛТ, СЛАТ обеспечивает максимальное очищение трабекулярной сети УПК за счет большего количества «выбитого» в ходе операции пигмента, в 1,5–2 раза более выраженный и продолжительный гипотензивный эффект и в 2,6 раза меньшее число послеоперационных воспалительных реакций [32].

    При надпороговой СЛТ подбирается минимальная энергия, вызывающая эффект образования микрокавитационных пузырьков, а также дефрагментации крупных гранул пигмента, «выбивания» («встряхивания») пигмента с трабекулярной сети. Начальный уровень энергии при данной модификации СЛТ, по данным авторов, составляет 0,3 мДж, затем ее повышают на 0,1 мДж до порогового эффекта – появления микрокавитационных пузырьков («брызги шампанского»). Затем повышают энергию на 0,1 мДж до минимального значения, при котором отмечается эффект «выбивания» («встряхивания») пигмента с трабекулярной мембраны, дефрагментации крупных гранул пигмента. Значение энергии при надпороговой СЛТ выше установленного порога всего на 0,1–0,2 мДж. Данный метод, кроме фототермолизиса, способствует высвобождению гранул пигмента из трабекулярной сети [33, 34].

    Другой предложенный метод – лазерная активация трабекулы (ЛАТ), предполагает нанесение 50–60 аппликатов на зону трабекулы в проекции шлеммова канала по окружности 180° Nd:YAG-лазером с длиной волны 1064 нм, диаметром пятна 8–10 мкм, мощностью 0,8–1,1 мДж и экспозицией 3 нс. При этом над поверхностью трабекулы образуется ударная волна, которая приводит в движение влагу передней камеры и различные отложения на поверхности трабекулы, осуществляя «промывание» трабекулярных щелей под давлением. Согласно мнению авторов, гипотензивный эффект после ЛАТ менее стабилен, чем после СЛТ [35].

    При рассмотрении безопасности проведения СЛТ не может не возникнуть вопрос о величине энергии лазера, не оказывающей повреждающего влияния на трабекулярную ткань. В этой связи стоит обратиться к исследованию, опубликованному в 2015 г. группой авторов – J.R. SooHoo, L.K. Seibold, D.A. Ammar, M.Y. Kahook [36]. В работе были описаны результаты микроскопии препаратов ткани трабекулы после СЛТ, произведенной в разных энергетических значениях: 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 1,2 и 2,0 мДж. СЛТ выполнялась на Nd:YAG-лазере с длиной волны 532 нм, величиной пятна 400 мкм. В качестве методов исследования применялись световая микроскопия, сканирующая электронная микроскопия и трансмиссивная электронная микроскопия. Исследование образцов с помощью световой микроскопии показало после СЛТ интактные трабекулярные ткани, аналогичные тем, которые наблюдались в необработанных срезах. На снимках трансмиссивной электронной микроскопии были видны участки с экстрацеллюлярными гранулами частично разрушенного пигмента. Эти изменения зафиксированы при энергии 0,7 мДж и обнаруживались во всех препаратах, вне зависимости от присутствия или отсутствия в ходе СЛТ видимых «пузырьков шампанского». Сканирующая электронная микроскопия образцов СЛТ, обработанных при 2,0 мДж, показала деструкцию трабекулярной ткани с «закручиванием» трабекулярных пластин по краям пятна аппликации. Исследование показало, что при СЛТ, выполненной при воздействии энергии лазера от 2,0 мДж и выше, происходит разрушение ткани трабекулы и это никак не связано с фиксацией «пузырьков шампанского» в ходе лазерного вмешательства.

    В литературе имеются данные о случаях реактивной гипертензии в раннем послеоперационном периоде после выполнения классической СЛТ [27, 32]. Также известно, что воздействие энергии лазера на трабекулярную сеть и пограничные ткани может привести к кератопатии, однако это очень редкое осложнение, в большинстве случаев заканчивающееся полным восстановлением состояния роговицы через 1 мес. после вмешательства [37–39].

    Цель

    Оценить клиническую эффективность и безопасность надпороговой СЛТ как первого этапа комплексного энергетического хирургического лечения начальной стадии ПОУГ у пациентов с катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома.

    Материал и методы

    В исследовании проанализированы результаты надпороговой СЛТ у 48 пациентов с начальной стадией глаукомы и осложненной катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома. Через месяц у всех пациентов был проведен второй этап: факоэмульсификация катаракты с фемтоассистенцией с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и выполнении гидродинамического трабекулоклининга. В данной работе анализируются результаты первого этапа – надпороговой СЛТ. Возраст пациентов: от 42 до 84 лет. Среднее значение возраста пациентов составило 66,4±0,8 года. Среди пациентов были 22 (45,8%) мужчины, 26 (54,2%) женщин. У всех пациентов был выявлен псевдоэксфолиативный синдром.

    Всем пациентам в рамках стандартного предоперационного обследования и через месяц после надпороговой СЛТ выполнялись визометрия, статическая периметрия, оптическая когерентная томография диска зрительного нерва (ДЗН), тонометрия, тонография, исследовалась плотность эндотелиальных клеток. По данным статической периметрии (периметр Humphrey, Carl Zeiss Meditec, модель 745i, стратегия SITA-Standard, тест 30-2, стимул белого цвета) анализировали основные показатели: МD (mean deviation; среднее отклонение), характеризует среднее снижение светочувствительности; PSD (pattern standard deviation; паттерн стандартного отклонения)/LV (loss variance; дисперсия потери светочувствительности), характеризует выраженность локальных дефектов. На основании полученных данных проводили анализ локализации дефектов поля зрения и характера снижения светочувствительности.

    При гониоскопии выполнялась фоторегистрация УПК. При гониоскопии отмечалась умеренная степень пигментации на 16 глазах (33,3%), выраженная степень пигментации – на 32 глазах (66,7%).

    По данным ультразвуковой биомикроскопии глаза отмечалась I–II степень псевдоэксфолиативного синдрома.

    При надпороговой СЛТ подбиралась минимальная энергия, вызывающая эффект образования «микрокавитационных пузырьков», а также дефрагментации крупных гранул пигмента, «выбивания» («встряхивания») пигмента с трабекулярной сети. Применяли начальный уровень энергии 0,3 мДж, затем ее повышали на 0,1 мДж до порогового эффекта – появление микрокавитационных пузырьков («брызги шампанского»). Затем повышали энергию на 0,1–0,2 мДж до получения эффекта «выбивания» («встряхивания») пигмента с трабекулярной мембраны, дефрагментации крупных гранул пигмента [33, 34].

    Для оценки послеоперационного состояния больных ПОУГ принимались во внимание следующие критерии: наличие или отсутствие клинически значимой послеоперационной воспалительной реакции (инъекция, болезненность при пальпации в проекции цилиарного тела, воспалительный выпот в переднюю камеру), наличие либо отсутствие реактивной послеоперационной гипертензии.

    Критериями включения пациентов в группу для проведения надпороговой СЛТ при наличии ПОУГ на фоне псевдоэксфолиативного синдрома являлись:

    – открытый УПК глаза с наличием 2-й и 3-й степени пигментации;

    – снижение повышенного офтальмотонуса до толерантного ВГД на фоне применения лекарственных средств, уменьшающих продукцию, ВГЖ (β-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы).

    Критерием исключения являлось применение простагландинов и адреномиметиков в составе гипотензивной терапии. Данный критерий исключения был введен в силу того, что аналоги простагландинов F-2α и α2-адреномиметики снижают ВГД за счет улучшения оттока водянистой влаги по увеосклеральному пути и поэтому не позволяют точно определить значения коэффициента легкости оттока у больных глаукомой до проведения СЛТ.

    Пациенты наблюдались в первые сутки после операции и через 1 мес. после надпороговой СЛТ. У всех пациентов вторым этапом выполнялась через 1 мес. после надпороговой СЛТ фемтолазер-ассистированная факоэмульсификация катаракты с трабекулоклинингом и имплантацией ИОЛ. Анализ результатов в данной работе посвящен безопасности и эффективности надпороговой СЛТ как первого этапа в лечении больных с начальной стадией ПОУГ и катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома.

    Результаты

     Исходный уровень истинного ВГД (Р0) до назначения медикаментозной терапии у больных с начальной стадией ПОУГ составлял 22,1±3,2 мм рт.ст. В таблице 1 представлены средние значения клинико-функциональных показателей у больных с начальной стадией ПОУГ на фоне медикаментозной терапии (до) и через 1 мес. после проведения надпороговой СЛТ. На фоне медикаментозного лечения отмечено снижение ВГД на 26,3% от исходного уровня – до 16,3±2,6 мм рт.ст. После надпороговой СЛТ на фоне медикаментозного лечения был достигнут дополнительный гипотензивный эффект – среднее значение истинного офтальмотонуса снизилось до 14,4±1,8 мм рт.ст. В итоге повышенное ВГД было снижено на 34,8% от исходного уровня. Отмечалось достоверное улучшение показателей гидродинамики глаза: значение коэффициента легкости оттока ВГЖ увеличилось на 33,3% – с 0,12 до 0,16 мм³/мм рт.ст.•мин (p<0,05).

    Снижение ВГД характеризовалось достоверным уменьшением площади экскавации ДЗН и отношения площади экскавации к площади ДЗН с 0,46±0,1 до 0,4±0,11 (t=2,8; p<0,05), а также улучшением зрительных функций. Средние значения показателей статической периметрии MD и PSD достоверно улучшились (p<0,01).

    Необходимо отметить, что средние значения энергии выполнения надпороговой СЛТ отличались между группой с умеренной степенью пигментации трабекулярной сети (16 глаз) и выраженной степенью пигментации (32 глаза) и составили соответственно 0,57±0,05 и 0,53±0,06 мДж (М±σ). Различие между средними значениями было статистически достоверно (t=2,4; p<0,05). При этом максимальное значение лазерной энергии не превышало 0,7 мДж.

    Через 1 мес. после надпороговой СЛТ замена комбинированной терапии у 18 пациентов (18 глаз) на монотерапию была достигнута на 11 глазах (в 61,1% случаев). Отмена гипотензивных лекарственных препаратов в группе пациентов с монотерапией (30 глаз) после СЛТ отмечалась на 6 глазах (в 20% случаях). Реактивной гипертензии после СЛТ не отмечено ни в одном случае наблюдения после надпороговой СЛТ.

    При гониоскопии через 1 мес. после операции выполнена фоторегистрация УПК глаза. С помощью графического редактора Paint и полученных фотоснимков проводилась сравнительная колориметрическая оценка пигментации трабекулярной сети до и после надпороговой СЛТ у больных ПОУГ. Для этого определялись значения показателей колориметрического анализа (R, G, B). Были получены средние значения показателей колориметрического анализа R, G, B до и после СЛТ. Далее проводились расчет изменения степени окрашивания структур УПК глаза и сравнение значений между собой. После СЛТ по шкале от 0 до 255 (от темного к светлому) отмечено увеличение средних значений показателей колориметрического анализа R, G, B: R – 208, G – 162,4, B – 121,2. Уменьшение интенсивности красного цвета (R) составило 16,2%, зеленого цвета (G) – 15,4%, синего цвета (B) – 17,9%, что указывало на уменьшение пигментации трабекулярной сети. Данные представлены в таблице 2.

    Более наглядно изменение в пигментации трабекулярной мембраны шлеммова канала после надпороговой СЛТ представлено на рисунке 1.

    Клинический пример наглядно демонстрирует изменения УПК при надпороговой СЛТ в значении используемой энергии 0,5 мДж.

    Пациент Ф., 67 лет. Диагноз: Первичная открытоугольная Ia глаукома, псевдоэксфолиативный синдром, начальная катаракта правого глаза. Начальная катаракта левого глаза.

    Острота зрения: VOD=0,6 н/к; VOS=0,8 н/к. Показатели гидродинамики до проведения СЛТ на правом глазу на фоне инстилляций 0,5% раствора Тимолола по 1 капле 2 раза в день: Р0=17,3 мм рт.ст., С=0,12 мм³/мм рт.ст.•мин, F=0,94 мм³/мин, КБ=144; на левом глазу: Р0=14,3 мм рт.ст., С=0,18 мм³/мм рт.ст.•мин, F=0,95 мм³/мин, КБ=79.

    На рисунке 2 представлены фотографии УПК на правом глазу до СЛТ: УПК средней ширины открыт, умеренная степень пигментации. Данные колориметрического анализа до СЛТ: R=168, G=142, B=99.

     Через месяц после СЛТ показатели гидродинамики на правом глазу улучшились: Р0=16,2 мм рт.ст., С=0,14 мм³/мм рт.ст.•мин, F=0,95 мм³/мин, КБ=79. Отмечалось также улучшение показателей колориметрического анализа: R=206, G=164, B=118 (рис. 3).

    Таким образом, данные колориметрического анализа доказывают эффективность надпороговой СЛТ в уменьшении степени пигментации трабекулярной мембраны. При этом клинически значимых проявлений воспаления не отмечено ни в одном случае после вмешательства.

    Плотность эндотелиальных клеток в послеоперационном периоде находилась в пределах допустимых значений, отклонение от исходных значений не превысило 2%. Различие между средними значениями до и после надпороговой СЛТ было статистически недостоверным (t=0,67; p>0,05). Также ни в одном случае не отмечено цилиарной инъекции, болезненности при пальпации в проекции цилиарного тела, преципитатов, либо феномена Тиндаля.

    Обсуждение

    Таким образом, использованные в нашем исследовании средние значения лазерной энергии для надпороговой СЛТ не превышали 0,57 мДж и были в 3,5 раза ниже допустимого значения для проведения классической СЛТ – до 2 мДж. Максимальное значение лазерной энергии при проведении надпороговой СЛТ составило 0,7 мДж, что согласуется с данными исследователей о безопасности лазерной процедуры [36]. Поэтому данные величины лазерной энергии являются с точки зрения проведения методики рекомендованными для выполнения классической СЛТ [19, 36]. Проведенные исследования подтвердили клиническую эффективность и безопасность надпороговой СЛТ в лечении начальной стадии ПОУГ как первого этапа у пациентов с катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома. Повышенное ВГД было снижено на 34,8%, коэффициент легкости оттока водянистой влаги улучшился на 33,3%. В результате наблюдений в течение 1 мес. после операции не было отмечено клинически значимых проявлений воспалительного процесса. Также не отмечено реактивных гипертензий, но определялось достоверное снижение ВГД и улучшение показателей гидродинамики глаза после проведенного лечения. Надпороговая СЛТ улучшает отток ВГЖ за счет фототермолизиса пигментных гранул, а также выбивания пигмента из трабекулярной сети, создает лучшие условия для последующего их удаления при выполнении через месяц второго этапа лечения: факоэмульсификации катаракты с фемтоассистенцией с имплантацией ИОЛ и проведении гидродинамического трабекулоклининга.

    Заключение

    Надпороговая СЛТ является эффективным и безопасным методом первого этапа лечения начальной стадии ПОУГ у пациентов с катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома.