Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.735

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2018-3-51-58

Эффективность и безопасность различных методик хирургического лечения эпимакулярного фиброза


    Актуальность

     Эпимакулярный фиброз (ЭМФ) – полиэтиологическое заболевание, при котором на поверхности сетчатки формируется аваскулярное фиброзно-клеточное образование – эпиретинальная мембрана (ЭРМ), что может приводить к различным нарушениям зрения (снижение остроты, метаморфопсии, фотопсии) [4, 8, 17, 22].

    Среди основных причин ЭМФ эксперты выделяют пролиферативные ретинопатии, воспалительные процессы, травматические повреждения глаза, отслойку сетчатки. Вместе с тем, в большинстве случаев ЭМФ четкая этиология не прослеживается, такой фиброз называют идиопатическим [16]. Основными факторами риска развития ЭМФ, по данным эпидемиологических исследований, являются возраст (распространенность у пациентов старше 63 лет может достигать 34,1%), этническая принадлежность (лица монголоидной расы имеют более выраженную предрасположенность), задняя отслойка стекловидного тела (распространенность при ЭМФ варьирует в диапазоне 75-93%), гиперхолестеринемия и некоторые другие [10, 19, 21].

    Современные инструментальные методы (оптическая когерентная томография, микропериметрия и др.) обладают высокой чувствительностью и специфичностью и позволяют достоверно диагностировать ЭМФ в большинстве клинических случаев. Однако хирургическое лечение патологии макулярной области сопряжено с риском возникновения послеоперационных осложнений, например, появлением дефектов полей зрения [5].

    Поскольку консервативные методы терапии ЭМФ к настоящему моменту не разработаны, решение данной проблемы возможно исключительно хирургическим путем [3]. При этом все существующие методики обладают как существенными преимуществами, так и определенными недостатками, которые не позволяют выделить какой-либо один универсальный подход.

    С семидесятых годов прошлого века основным подходом к хирургическому лечению ЭМФ является витрэктомия с пилингом эпиретинальной мембраны [18]. В исследованиях отмечены высокая частота улучшения зрения (до 90%) и низкий риск рецидивов после успешного проведения подобных вмешательств [9]. Основным преимуществом витрэктомии является полное элиминирование тракционных воздействий на макулу со стороны стекловидного тела. Кроме того, эксперты отмечают, что удаление последнего повышает безопасность механических аспектов последующего удаления самой мембраны.

    В настоящий момент отдается предпочтение использованию инструментария меньшего размера (25G, 27G), благодаря которому обеспечивается малоинвазивный трансконъюнктивальный доступ, уменьшение частоты осложнений и быстрое заживление раневых поверхностей [1, 14, 15, 20]. Кроме того, в литературе описано улучшение хирургических исходов после интравитреального введения стероидов и красителей (например, триамцинолона и бриллиантовой сини) [7, 25].

    Следует отметить, что выполнение витрэктомии сопровождается повышением риска развития катаракты, появлением ятрогенных разрывов сетчатки, а также нарушением внутриглазной гидродинамики. Именно поэтому некоторые специалисты предпочитают выполнять пилинг эпиретинальной мембраны без витрэктомии [2].

    Также существует особый метод хирургического лечения ЭМФ – локальная витрэктомия, при котором происходит лишь частичное удаление стекловидного тела, что обеспечивает меньшую травматичность вмешательства и, как следствие, более благоприятный профиль безопасности. Нами был накоплен значительный положительный клинический опыт применения локальной витрэктомии у пациентов с ЭМФ, однако эффективность и безопасность данной методики нуждались в подтверждении с позиций доказательной медицины. В этой связи было решено провести интервенционное клиническое исследование с целью оценки эффективности трех различных методик хирургического лечения эпимакулярного фиброза. Подобных исследований в доступной литературе нет.

    Цель

    Оценка эффективности и безопасности трех различных хирургических методик лечения ЭМФ (удаление ЭРМ после субтотальной витрэктомии, удаление ЭРМ после локальной витрэктомии, удаление эпимакулярной мембраны без витрэктомии).

    Материал и методы

    Исследование проводилось на базе кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, в офтальмологическом стационаре ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина филиала № 1. С точки зрения дизайна это было одноцентровое открытое проспективное нерандомизированное интервенционное клиническое исследование с параллельными группами.

    В исследование в общей сложности было включено 80 пациентов (80 глаз), среди них 55 женщин и 25 мужчин. Средний возраст участников исследования составил 68 лет с доверительным 95% интервалом от 66 до 70 лет. Пациенты находились на стационарном лечении в период с 2015 по 2017 гг.

    В исследование включались пациенты с ЭМФ без выраженного витреомакулярного тракционного синдрома, а также относительной прозрачностью сред – отсутствием значимых помутнений роговицы, хрусталика и стекловидного тела. Дополнительным критерием для включения в группу «без витрэктомии» было наличие задней отслойки стекловидного тела, подтвержденной эхографически, что было призвано повысить безопасность данного вмешательства. У всех пациентов на догоспитальном этапе была зарегистрирована отрицательная динамика остроты зрения за последние 3-6 мес., а также увеличение толщины сетчатки по данным ОКТ.

    Критериями исключения стали сквозные макулярные разрывы любых стадий, любые формы глаукомы, острой сосудистой патологии сетчатки, диабетической ретинопатии, а также отслойки сетчатки, воспалительные процессы, операции, травмы глаз в анамнезе. Таким образом, эпиретинальный фиброз был идиопатическим.

    Также были исключены пациенты с хроническими заболеваниями в стадии суб- и декомпенсации, в том числе бронхиальной астмой тяжелого течения, сахарным диабетом, артериальной гипертензией III ст., ревматоидным артритом, заболеваниями крови.

    Пациенты были разделены на 3 группы: 1) глаза с удаленной ЭРМ без витрэктомии (n=20), 2) глаза с удаленной ЭРМ после субтотальной витрэктомии (n=30), 3) глаза с удаленной ЭРМ после локальной витрэктомии (n=30). Группы статистически не различались по возрасту и полу.

    В ходе исследования применялось следующее оборудование: проектор для визометрии Tomey TCP-1000 (Япония), бесконтактный тонометр Huvitz HNT-7000 (Республика Корея), биомикроскоп Topcon SL-1E (Япония), прибор для ультразвуковой эхографии глаза Tomey UD-6000 (Япония), оптический когерентный томограф Cirrus, компьютерный периметр Humpfrey, Zeiss (США), микропериметр Centervue Maia (Италия). Хирургические вмешательства выполнялись одним хирургом с использованием стандартного сертифицированного оборудования (витреомашина Constellation производства Alcon, США).

    Анестезиологическое пособие во всех случаях выполнялось одинаково и представляло собой местную анестезию в комбинации с внутривенной аналогоседацией.

    Ход хирургического вмешательства:

    1. Без проведения витрэктомии: установка двух 25G-портов, удаление ЭРМ единым блоком с внутренней пограничной мембраной (ВПМ), без окрашивания (среднее время вмешательства – 8 минут).

    2. Удаление ЭРМ после субтотальной витрэктомии: установка трех 25G-портов, индукция полной ЗОСТ, проведение субтотальной витрэктомии, послойное окрашивание с помощью Membrane Blue Dual, удаление ЭРМ, затем ВПМ (среднее время вмешательства – 32 минуты).

    3. Удаление ЭРМ после локальной витрэктомии: установка трех 25G-портов, индукция ЗОСТ в макулярной области, локальная витрэктомия в пределах сосудистых аркад, исключая зону над ДЗН (около 15% от общего объема стекловидного тела), послойное окрашивание с помощью Membrane Blue Dual, удаление ЭРМ, затем ВПМ (среднее время вмешательства – 18 минут). Тампонада витреальной полости силиконовым маслом либо газо-воздушной смесью ни в одном из случаев не выполнялась.

    Проводился динамический мониторинг следующих офтальмологических показателей: максимально корригированная острота зрения (далее – МКОЗ), светочувствительность центральной зоны сетчатки, толщина сетчатки и некоторых ее слоев (в т.ч. слоя нервных волокон в различных секторах, далее СНВС) по данным ОКТ, внутриглазное давление (далее – ВГД), размеры экскавации ДЗН, светочувствительность периферических зон сетчатки, а также критическая частота слияния мельканий (далее – КЧСМ). Временные точки измерений: до операции, стандартный послеоперационный осмотр и выполнение ОКТ макулярной области в первые сутки после операции, контрольный осмотр через 7 дней, весь комплекс обследования через 1, 3, 6 и 12 мес. после вмешательства.

    Исходная база данных составлялась с использованием мощностей программы Microsoft Excel. Описательная статистика (частоты, средние значения, стандартные отклонения) и сравнительный анализ проводились с помощью ПО IBM SPSS Statistics. В ходе выполнения статистических операций применялись χ²-критерий (при сравнении номинальных переменных), а также U-критерий Манна-Уитни (при сравнении непрерывных переменных внутри одной группы) и критерий Краскела-Уоллиса (при межгрупповом сравнении непрерывных переменных). Достоверность различий в оцениваемых показателях констатировалась при значении p<0,05. Достоверность межгрупповых различий в конце периода наблюдения (через 12 мес.) оценивалась по разности между конечными и исходными значениями.

    Результаты

     Все пациенты были выписаны на следующий день после операции, проводилась стандартная местная капельная противовоспалительная, антибактериальная терапия. Ни в одной из групп, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, не было отмечено геморрагических, воспалительных осложнений, отслоек сетчатки.

    По данным ОКТ в первые сутки после операции во всех случаях был зарегистрирован послеоперационный отек в макулярной области, ЭРМ не определялась.

    Динамика показателей в группе удаления ЭРМ без витрэктомии. Статистически значимое увеличение МКОЗ было зафиксировано уже в первой временной точке (0,378±0,2 против 0,286±0,2 до вмешательства, p=0,041), и в дальнейшем значение данного показателя продолжило нарастать, достигнув к концу периода наблюдения величины 0,63±0,2 (динамика за 12 мес. +0,344).

    Светочувствительность макулы, измеренная микропериметром MAIA, возросла за 12 мес. на 2,21 дБ, порог статистической значимости был преодолен в последних двух точках (p=0,008 и 0,000 соответственно).

    Толщина сетчатки прогрессивно снижалась в течение всего периода наблюдения (с 462,4±57,1 мкм исходно до 363,9±49,3 мкм через 12 мес.).

    Значение КЧСМ снизилось за год на -1,7 Гц с 37,6±1,5 до 35,9±2,2 Гц, различия были статистически значимыми в каждой временной точке.

    Набор в группу 1 был завершен досрочно вследствие высокой частоты рецидивов ЭМФ – у 6 из 20 прооперированных пациентов выявлен рецидив в сроки от 3 до 6 мес. Изменения других оцениваемых показателей представлены в табл. 1.

    Динамика показателей в группе удаления ЭРМ после субтотальной витрэктомии. Среди пациентов второй группы было отмечено последовательное увеличение МКОЗ (с 0,38±0,2 до 0,71±0,2) и светочувствительности макулы (с 20,2±2,9 до 23,7±2,6 дБ), при этом изменения данных показателей были статистически значимы в каждой временной точке.

    Толщина сетчатки в целом снизилась с 442,7±59,4 до 362,1±32,9 мкм (p=0,000), а слоя нервных волокон в темпоральном секторе – с 79,4±20,2 до 56,9±9,6 мкм (наибольшее падение среди трех групп).

    Изменения со стороны ВГД отличались от таковых в группе 1: в целом была зафиксирована тенденция к увеличению данного показателя (на 1,6 ммHg) к 12-му месяцу. Также в данной группе было отмечено наибольшее увеличение экскавации ДЗН, зарегистрированное при помощи ОКТ (+0,03 к концу периода наблюдения). КЧСМ уменьшилась на -3,97 Гц (с 38,4±2,7 до 34,3±2,3 Гц, p=0,072). Изменения периферических полей зрения (Humpfrey peripheral) были существенными в абсолютном выражении во всех секторах, кроме нижне-носового (IN). Все показатели представлены в табл. 2.

    Динамика показателей в группе удаления ЭРМ после локальной витрэктомии. Как и в двух других группах, у пациентов, которым была выполнена локальная витрэктомия, значения МКОЗ и светочувствительности макулы достоверно увеличились к концу периода наблюдения (на +0,13 и +2,44 соответственно, p=0,000), а толщина сетчатки снизилась (-77,4 мкм) (p<0,05 во всех упомянутых случаях при сравнении конечных и исходных показателей).

    Существенным отличием явилась динамика ВГД, которое, в отличие от первой и второй групп, в данном случае достоверно снизилось (с 16,5±3,1 ммHg исходно до 14,6±2,7 ммHg в конце периода наблюдения, p=0,000).

    Кроме того, не было выявлено снижение светочувствительности периферических зон сетчатки, а изменения экскавации ДЗН и СНВС были значительно меньшими по сравнению с группой субтотальной витрэктомии (см. табл. 3).

    В группе субтотальной витрэктомии хирургическое лечение катаракты потребовалось 14 пациентам (47%), в группе локальной витрэктомии – 5 (15%). Пациентам первой группы хирургическое лечение катаракты не потребовалось.

    Обсуждение

    Все три вмешательства следует признать эффективными. Во всех случаях отмечено достоверное увеличение остроты зрения, светочувствительности центральной зоны сетчатки, а также уменьшение толщины центральной зоны сетчатки за счет элиминации тракционных воздействий ЭРМ и уменьшения интраретинального отека.

    В группе удаления ЭРМ без витрэктомии негативным следует признать значительное количество рецидивов заболевания. Данное осложнение, по всей видимости, может быть связано с неполным удалением ВПМ при удалении ЭРМ единым блоком с ней и при отсутствии окрашивания. Важность окрашивания, а также возможности рецидива мембран после удаления без витрэктомии отмечается и в других исследованиях [6, 23]. Следует отметить, что рецидив не сопровождался повторным снижением зрения, но у пациентов сохранялись жалобы на метоморфопсии.

    По всей видимости витрэктомия негативно влияет на состояние ДЗН, что сопровождается увеличением экскавации и уменьшением КЧСМ, а также на СНВС в перипапиллярной области, что сопровождается его истончением. Изменения в данных структурах, в свою очередь, могут приводить к изменениям периферических полей зрения. Данные изменения зарегистрированы только в группах, включающих витрэктомию, причем значительно больше они были выражены в группе субтотальной витрэктомии, сопровождавшейся полной индукцией ЗОСТ. Данные о влиянии витрэктомии на СНВС уже публиковались другими авторами [13].

    Витрэктомия приводит к нарушению внутриглазной гидродинамики, что выражается в увеличении ВГД к 12 мес. наблюдения лишь в группе субтотальной витрэктомии. Показатели не превышают верхней границы нормы, однако саму тенденцию следует признать негативной. Существует несколько теорий влияния авитрии на ВГД. Согласно одной из них, после проведения витрэктомии в витреальной полости возрастает парциальное давление кислорода, затем повышается оно и в передней камере, что негативно влияет на трабекулярный аппарат [12]. По данным литературы в дальнейшем может развиваться открытоугольная глаукома [11, 12].

    Увеличение ВГД, экскавации ДЗН, уменьшение толщины СНВС, снижение светочувствительности периферических зон сетчатки могут быть первичной манифестацией негативного влияния авитрии на состояние глаза и получить свое дальнейшее развитие в дальнейшем.

    Субтотальная витрэктомия приводит к прогрессированию катаракты, что, вероятно, связано с нарушением структуры передней гиалоидной мембраны [24].

    Локальная витрэктомия продемонстрировала ряд преимуществ. По сравнению с субтотальной витрэктомией методика является значительно менее времязатратной.

    Кроме того, развитие катаракты в послеоперационном периоде оказалось менее выражено в группе локальной витрэктомии, что, вероятно, связано с тем, что значительная часть стекловидного тела, в том числе прилежащая к передней гиалоидной мембране, сохраняется. Сравнение же с группой «без витрэктомии» выявило значительное превосходство локальной витрэктомии с точки зрения риска рецидивирования ЭМФ, что во многом является определяющим фактором при выборе вмешательства.

    В дополнение к вышесказанному следует отметить, что только в третьей группе было зафиксировано статистически достоверное снижение ВГД, что не только свидетельствует об отсутствии негативного влияния локальной витрэктомии на внутриглазную гидродинамику, но и, напротив, может указывать на определенный протективный эффект данного вмешательства.

    Также обращает на себя внимание более щадящее воздействие локальной витрэктомии на микроанатомическую структуру сетчатки и ее слоев, а также на ДЗН, что закономерно отразилось на динамике периферических полей зрения, показатели которых (по данным компьютерной периметрии) по итогам периода наблюдения не ухудшились, в отличие от группы субтотальной витрэктомии.

    Выводы

    1. Субтотальная витрэктомия с пилингом эпиретинальной мембраны эффективна (рост остроты зрения на 30%), однако данное вмешательство повышает риск развития катаракты (47% пациентов оперированы по поводу катаракты), негативно влияет на зрительный нерв (снижение КЧСМ на 4 Гц, увеличение экскавации ДЗН) и внутриглазное давление (стойкое увеличение ВГД к 12 мес. на 2 мм рт.ст.), а также, возможно, снижает светочувствительность периферической зоны сетчатки (-17 Дб в верхне-височном (ST) квадранте).

    2. Удаление мембраны без витрэктомии позволяет избежать вышеупомянутых осложнений, однако сопряжено с высокой частотой рецидивирования (6 из 20 пациентов имели рецидив, сохранение жалоб), что связано со сложностью выполнения и в значительной степени ограничивает применение данного метода.

    3. Локальная витрэктомия продемонстрировала наиболее оптимальный баланс между эффективностью, безопасностью, риском рецидивирования и сложностью выполнения (отсутствие повышения ВГД, менее выраженное негативное влияние на ДЗН и СНВС, отсутствие рецидивов, низкий процент развития катаракты – 15%).


Страница источника: 51-58

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article29182
Просмотров: 11037



Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica