Эффективность и безопасность технологии Smile в рефракционной хирургии

    Рефракционная хирургия на сегодняшний день является одним из наиболее динамично развивающихся направлений офтальмологии. Пациентов с миопией не становится меньше, а требования к коррекции и качеству зрения повышаются с каждым годом. Возможно в связи с этим наиболее распространенная и популярная рефракционная операция для коррекции аметропии – лазерный кератомлез in situ (Lasik) – уступила место фемтосекундной хирургии.

    Создание фемтосекундного лазера явилось принципиально новым направлением развития рефракционной хирургии. Операции Flex и Smile, имеющие общее брендовое название ReLex, позволяют проводить коррекцию зрения без использования эксимерлазерных установок [4]. В настоящее время экстракция лентикулы через малый разрез (Smile) является вершиной рефракционной хирургии, позволяя пациентам получить не только максимально возможный функциональный результат, но и значительно сократить сроки реабилитации.

    Цель – оценка эффективности операции Smile на основе анализа анатомо —топографических изменений роговицы и показателей остроты зрения и рефракции в до — и послеоперационном периоде.

    Материал и методы

    В период с октября 2012 г. в нашем филиале проведено более тысячи операций по технологии Smile.

    Основным отличием от Lasik явилось отсутствие осложнений, влияющих на конечный функциональный результат [2]. В то же время необходимо отметить, что на этапе освоения технологии Smile возникали определенные трудности при формировании и удалении лентикулы. В единичных случаях наблюдалась децентрация лоскута; в послеоперационном периоде – включения в интрастромальном пространстве у одного пациента и единственный случай врастания эпителия в зоне доступа. Коррекция данных осложнений проводилась в послеоперационном периоде и не повлияла на остроту зрения.

    Операция Smile состояла из четырех основных этапов. На первых двух этапах формировались задняя поверхность лентикулы и ее врез. Третий этап заключался в формировании роговичного лоскута, преимущественно толщиной 100 —140 мкм (в среднем – 116±1,09 мкм), вертикальный врез лоскута происходил на окончательном четвертом этапе шириной от 2,76 до 8,96 мм (в среднем 3,79±0,12 мм). Выбор размера вреза и толщины роговичного лоскута подбирался индивидуально в зависимости от исходной толщины роговицы, степени миопии и предпочтений хирурга. Анализируя собственный клинический опыт, мы разработали оптимальные параметры выполнения операции: в большинстве случаев роговичный лоскут формируется толщиной 130 —140 мкм (если позволяет пахиметрия), с уменьшением доступа до 2,5 мм, что в большей степени позволяет сохранить анатомо —топографические взаимоотношения роговичной ткани.

    Группу исследования составили 90 чел. (180 глаз), прооперированных по методике Smile. Средний возраст пациентов – 29±0,55 лет (от 18 до 37 лет), из них мужчины – 33 чел. (36%), женщины – 57 чел. (63%). Острота зрения до операции без коррекции составила в среднем 0,07±0,01, с коррекцией 0,95±0,01, дооперационный сферический компонент рефракции  —4,6±0,19, цилиндрический компонент  —0,71±0,08.

    Для оценки изменений параметров роговицы и зрительных функций всем пациентам до и после операции с кратностью 1 день, 1 и 3 мес. проводилось офтальмологическое обследование, которое включало исследование остроты зрения вдаль без коррекции монокулярно и бинокулярно. Состояние роговицы оценивалось на сканирующем приборе переднего отрезка глаза «Pentacam» (Германия). Оценка биомеханических свойств роговицы осуществлялась на приборе ORA (Ocular Response Analyzer, США). Исследование пространственной контрастной чувствительности проводилось на компьютерном периметре Galaxy (Германия). Субъективная оценка качества зрения оценивалась с помощью стандартных тестов VF —14 по 5 —балльной шкале с помощью анкетирования пациентов. Предлагались 14 ситуаций, встречающихся в повседневной жизни.

    Результаты и обсуждение

    Монокулярная и бинокулярная некорригированная острота зрения вдаль уже на следующий день после операции составила 0,87±0,01 и 0,92±0,12 (р<0,05) соответственно.

    Важно подчеркнуть, что повышение остроты зрения происходило постепенно, и максимальный эффект был достигнут к 3 мес. При этом острота зрения после операции к 3 мес. достигла и даже в большинстве случаев превосходила значения корригированной остроты в дооперационном периоде.

    Исследование контрастной пространственной чувствительности до и после операции Smile показало, что уже в первый день произошло повышение как статической (на 9,8%), так и динамической (на 11,3%) контрастной пространственной чувствительности, особенно в области средних и высоких частот.

    Большинство исследований состояния роговицы после Smile, представленных в литературе, проводились с помощью оптической когерентной томографии (ОСТ) с оценкой толщины роговичного лоскута. Наши данные, полученные при обследовании пациентов на ОСТ, также свидетельствуют о том, что фемтосекундные лазеры позволяют создать поверхностный лоскут, прецизионно ровный по толщине на всем протяжении [1, 3].

    Необходимо отметить, что после операции Smile преломляющая сила роговицы, по данным Pentacam исследований, носила регулярный характер, имела широкую и четкую оптическую зону (в среднем – 6,94±0,015 мм), а также отличалась выраженной кератотопографической однородностью.

    Достаточно интересная закономерность была выявлена при динамическом обследовании пациентов на приборе ORA до и после операции Smile. Так, показатели корнеального гестерезиса (КГ) до операции соответствовали данным литературы и в среднем составляли около 10,4±0,12, а фактор резистентности роговицы (ФРР) – 8,9±0,12. В первые сутки после операции было отмечено значительное снижение показателей КГ и ФРР до 7,4±0,15 и 7,5±0,26 (р<0,05) соответственно. Однако уже через 1 мес. наблюдалось повышение показателей КГ на 8,4%, что свидетельствовало об усилении биомеханических свойств роговицы, и к 3 мес. значения достигли в среднем 8,62±0,12 (р<0,05). Показатели же ФРР в послеоперационном периоде достоверно не изменились и соответствовали 7,5±0,26, 7,47±0,16 и 7,51±0,12 (р≥0,05). Постепенное увеличение корнеального гестерезиса роговицы после операции, по нашему мнению, обусловлено особенностями технологии Smile: малым роговичным доступом, увеличением плотности стромы в зоне формирования лентикулы и полной адаптацией роговичного лоскута.

    Кроме оценки полученных зрительных функций пациентам проводилась субъективная оценка качества зрения. Анкетирование пациентов включало вопросы о возможности и удобстве вождения автомобиля в темное время суток, о времени комфортной работы на компьютере, о переносимости зрительных нагрузок на различном расстоянии. В целом после операции Smile субъективная удовлетворенность качеством зрения была выше, чем после эксимерлазерных операций (4,94±0,5), что объясняется более коротким периодом реабилитации и редко встречающимися эффектами halo и glare, характерными для небольшой оптической зоны.

    Еще одной задачей нашей работы явилась всесторонняя оценка особенностей этапов освоения данной технологии с анализом возможных трудностей и путей их решения.

    Наиболее важным для рефракционной хирургии является этап перехода от привычной эксимерлазерной хирургии к фемтосекундным технологиям.

    Одной из проблем, с которой может встретиться рефракционный хирург при переходе от Lasik к операциям ReLex, становится потеря вакуума, которая при фемтосекундных операциях в несколько раз меньше, чем при эксимерлазерной хирургии. Поэтому неспокойное поведение пациента или резкое движения глаз в ходе лазерного этапа операции может привести к потере вакуума и остановке операции. При этом повторные установки treatment pack могут вызвать отек роговицы и необходимость переноса операции в среднем на 2 недели. При удачной установке вакуумного кольца, особенно на этапе формирования роговичного лоскута, когда лентикула уже четко сформирована, для продолжения операции и получения оптимального лоскута достаточно уменьшить диаметр клапана на 0,2 мм.

    Одним из возможных осложнений при формировании роговичного лоскута является локальный прорыв газа в горизонтальной плоскости, что обусловливает необходимость его «жесткой» механической отсепаровки. В послеоперационном периоде это может привести к легкой инфильтрации роговицы, которая легко купируется назначением адекватной гормональной терапии.

    При формировании тонкого лоскута (100 мкм) за счет вертикального прорыва газа и локального повреждения боуменовой мембраны возможно отслоение эпителия. Эта проблема не является показанием к прекращению отсепаровки и удалению лентикулы. Если прорыв газа затрагивает оптическую зону, то в раннем послеоперационном периоде может наблюдаться некоторое снижение остроты зрения.

    Кроме того, неадекватное поведение пациентов в ходе операции может привести к формированию радиального надрыва роговицы в месте доступа на 1 —3 мм, что чаще всего встречается при создании тонкого роговичного лоскута около 100 мкм.

    Обязательным условием успешной фемтосекундной операции является полное удаление лентикулы. Ее разрыв может наблюдаться у пациентов с миопией слабой степени или при недостаточно полной диссекции ткани. Это требует проведения дополнительных манипуляций, направленных на извлечение остатков роговичной ткани, которые могут привести к развитию индуцированного иррегулярного астигматизма.

    Важно отметить, что часто встречаемая в рефракционной хирургии проблема «сухого глаза» в меньшей степени затрагивает пациентов, прооперированных по технологии Smile, что объясняется сохранением нормальной иннервации и чувствительности поверхностных слоев роговицы.

    Выводы

    Таким образом, результаты клинических исследований и анализ возможных осложнений в ходе операции Smile свидетельствуют о том, что фемтосекундная экстракция лентикулы через малый разрез является высоко эффективной, хотя и технически более сложной операцией в момент освоения технологии. Преимуществами данной операции являются безопасность, безболезненность, стабильность результатов, высокий уровень полученного качества зрения.