Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Реферат RUS | Реферат ENG | Литература | Полный текст |
УДК: | 617.735 DOI: https://doi.org/10.25276/2410-1257-2022-3-6-11 |
Бикбов М.М., Зайнуллин Р.М., Кудоярова К.И., Каланов М.Р.
Эффективность интравитреального имплантата с дексаметазоном в качестве стартовой монотерапии при диабетическом макулярном отеке
Актуальность
Согласно данным международной федерации диабета (2019 г.), около полумиллиарда человек в мире больны сахарным диабетом (СД) [1, 2]. В Российской Федерации, по данным Федерального регистра СД, количество пациентов с диабетической ретинопатией (ДР) составляет 580 тыс. человек [3, 4].
Ведущей причиной слепоты у больных сахарным диабетом является диабетический макулярный отек (ДМО) [5]. Основным патогенетическим механизмом развития ДМО является нарушение проницаемости ретинальных сосудов и ретинальная ишемия в результате капиллярной и артериолярной неперфузии (Moon Young Choi, 2019). Кроме того, данные ряда отечественных и зарубежных авторов показывают значимость в патогенезе ДМО некоторых цитокинов и факторов роста, имеющих разнонаправленное действие, в частности, провоспалительные и проангиогенные интерлейкины (IL-1, IL-6, IL-8, фактор некроза опухоли – TNF) и противовоспалительные (IL-4, IL-10), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и антипролиферативный фактор пигментного эпителия (PEGF).
В настоящее время наиболее распространенным методом лечения пациентов с ДМО является интравитреальное введение (ИВВ) анти-VEGF препаратов [6]. Однако ряд зарубежных исследований выявил, что до 34,2 % пациентов могут быть резистентными к проводимому лечению, что выражается сохранением отека в центральном отделе сетчатки и незначительным улучшением остроты зрения [7]. В зарубежной литературе представлены данные исследований, указывающих на статистически значимые благоприятные результаты в отношении уменьшения толщины сетчатки в центральной зоне (ТСЦЗ) и увеличения остроты зрения после раннего переключения на ИВВ имплантата дексаметазона при рефрактерном ДМО по сравнению с монотерапией aнти-VEGF препаратами [8, 9].
Антивазопролиферативная терапия направлена лишь на одну составную часть процесса воспаления, тогда как применение кортикостероидов при ДМО оказывает комплексное воздействие [10]. Обладая мощным противовоспалительным эффектом, глюкокортикостероиды способны снизить сосудистую проницаемость, стабилизировать плотные контакты между клетками эндотелия, уменьшить отложения фибрина, ингибировать синтез простагландинов, VEGF, провоспалительных цитокинов, подавлять привлечение и миграцию клеток воспаления [11, 12].
С учетом современных представлений о воспалительной природе патогенеза ДМО, применение для ИВВ дексаметазон-содержащего биодеградируемого имплантата с дексаметазоном с длительным высвобождением действующего вещества (в дозе 0,7 мг), является весьма перспективным [13–15].
Согласно данным зарубежных исследований, установлено статистически значимое уменьшение толщины сетчатки в центральной зоне и повышение остроты зрения при применении данного имплантата при резистентности к антивазопролиферативной терапии [16].
Однако исследования, посвященные изучению эффективности применения имплантата с дексаметазоном при лечении ДМО в качестве стартовой терапии, немногочисленны [17, 18], а вопрос терапии макулярного отека является по-прежнему актуальным и требует дальнейшего изучения.
Цель
Провести оценку эффективности интравитреального введения имплантата с дексаметазоном в качестве стартовой монотерапии при макулярном отеке у пациентов с сахарным диабетом.
Материал и методы
В исследовании участвовало 58 пациентов (58 глаз) с диабетическим макулярным отеком на фоне компенсированного сахарного диабета II типа, продолжительность которого составила в среднем 12,8 ± 3,6 лет. Средний возраст пациентов составил 65,1 ± 4,5 лет. Все пациенты имели компенсированный уровень гликемии на фоне приема таблетированных форм сахароснижающих препаратов.
Всем пациентам было выполнено ИВВ дексаметазон-содержащего биодеградируемого имплантата «Озурдекс» (Allergan Pharmaceuticals Ireland, Ирландия) в дозе 0,7 мг по стандартной методике, однократно. После интравитреальной инъекции была рекомендована местная антибактериальная терапия в виде инстилляций, наблюдение с контролем внутриглазного давления (ВГД) у офтальмолога. При необходимости – местная гипотензивная терапия.
Ежемесячно проводилась спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной области оперированного глаза на приборе RS 3000 (NIDEK, Япония) в режиме «macula multi cross, 6 mm», а также визометрия и бесконтактная тонометрия на протяжении срока наблюдения в течение 6 месяцев.
Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием методов описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа и апостериорного критерия Дункана (Duncan's test) для множественного сравнения. Различия считались значимыми при p < 0,05.
Результаты
При офтальмоскопии глазного дна у пациентов до ИВВ препарата отмечалось наличие микроаневризм твердых экссудатов. По данным ОКТ, в макулярной области были выявлены умеренные дистрофические изменения, кистозный или смешанный отек сетчатки. Кистозные полости разного размера располагались преимущественно в ядерных ретинальных слоях. Толщина макулярной области в фовеоле варьировала от 369 до 885 мкм и составила в среднем 537 ± 23,8 мкм.
Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) исходно составляла от 0,1 до 0,6 (в среднем 0,43 ± 0,08). ВГД находилось в пределах нормальных значений.
Через месяц после ИВВ исследуемого препарата воспалительные реакции отсутствовали. По данным ОКТ, сохранялся кистозный отек макулярной области с тенденцией к уменьшению толщины сетчатки в фовеа(рис. 1). Отмечалось повышение МКОЗ. У 4 пациентов (6,8 %) отмечалось повышение ВГД в среднем до 25 ± 2,5 мм рт. ст. После инстилляций гипотензивных капель (дорзоламид 2 %) 2 раза в день в течение двух недель ВГД стабилизировалось во всех случаях.
Через 2 мес. после ИВВ имплантата толщина сетчатки в фовеа уменьшилась на 50,4 % (p < 0,05). При этом пациенты отмечали значительное улучшение остроты зрения(рис. 2).
Через 3 месяца после ИВВ признаков отека не наблюдалось у 55 пациентов (94,8 %), толщина сетчатки в фовеа уменьшилась в среднем на 53,5 % с частичным восстановлением фовеолярного углубления. Отмечалось выраженное повышение МКОЗ (p < 0,05), значения ВГД оставались стабильными(рис. 3).
Через 4–5 месяцев после ИВВ имплантата с дексаметазоном наблюдалась стабильная клиническая картина течения заболевания, по сравнению с данными 3 месяцев наблюдения, у 50 пациентов (86,2 %), по данным ОКТ, толщина сетчатки в фовеа составляла в среднем 271,65 ± 23,4 мкм(рис. 4). МКОЗ в среднем составляла 0,67 ± 0,1.
Через 6 месяцев после ИВВ имплантата с дексаметазоном высокая острота зрения (в среднем 0,64 ± 0,1) сохранилась у 89,6 % пациентов, при этом, по данным ОКТ, толщина сетчатки в макулярной области имела тенденцию к повышению по сравнению с показателями 5 месяцев наблюдения, однако различие не было статически значимо. У 6 пациентов (10,3 %) наблюдали незначительное снижение прозрачности оптических сред за счет развития катаракты.
Обсуждение
Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества специалистов-ретинологов по лечению ДМО, кортикостероиды на старте терапии могут быть назначены пациентам, перенесшим инсульт, инфаркт миокарда в анамнезе и имеющим очень высокий риск возникновения острой сердечно-сосудистой патологии. Кроме того, имплантат с дексаметазоном также показан к применению при авитрии, артифакии, при отсутствии возможности или нежелании пациента осуществлять частые интравитреальные инъекции, при тяжелом коморбидном состоянии и не соблюдении комплаентности [18].
Имплантат дексаметазона для интравитреальных инъекций является альтернативой применения анти-VEGF препаратов в качестве первой линии терапии ДМО (или может быть применен в комбинированной терапии с анти-VEGF или лазерной коагуляцией сетчатки), обеспечивающей более высокие функциональные результаты и возможность уменьшения количества инъекций [19].
Зарубежные исследования по применению интравитреального имплантата дексаметазона у пациентов, не получавших антивазопролиферативную интравитреальную фармакотерапию, и пациентов, рефрактерных к данному лечению, показали, что более высокую прибавку остроты зрения и большее снижение толщины центральной зоны сетчатки имели пациенты, получившие имплантат с дексаметазоном в качестве начальной терапии [2]. Аналогичные результаты были получены при проведении международного, мультицентрового, сравнительного, ретроспективного исследования IRGREL- DEX [20]. Результаты проведенного нами исследования согласуются с данными международных исследований.
Заключение
Проведенное исследование показало, что интравитреальное введение дексаметазон-содержащего биодеградируемого имплантата с дексаметазоном уже через 1 месяц оказывает положительное влияние на все слои сетчатки у пациентов с диабетическим макулярным отеком, ранее получавших анти-VEGF терапию.
Наиболее выраженный (в 94,8 % случаев) терапевтический эффект в отношении улучшения архитектоники ретинальных слоев и уменьшения отека сетчатки наблюдался через 3 месяца после интравитреального введения имплантата с дексаметазоном.
Учитывая, что разрешение фовеолярного отека и высокие функциональные результаты, сохраняющиеся в течение полугода у 89,6 % пациентов, были достигнуты всего после одной инъекции интравитреального имплантата с дексаметазоном, последний может быть рекомендован при впервые выявленном диабетическом макулярном отеке.
Информация об авторах
Бикбов Мухаррам Мухтарамович – доктор медицинских наук, профессор, директор Уфимского НИИ глазных болезней, eye@anrb. ru, https://orcid.org/0000-0002-9476-8883
Зайнуллин Ринат Мухаметович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением витреоретинальной и лазерной хирургии Уфимского НИИ глазных болезней, rinatmedical@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2357-0968
Кудоярова Ксения Игоревна – научный сотрудник отдела витреоретинальной и лазерной хирургии Уфимского НИИ глазных болезней, pasinkowa2012@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2148-4708
Каланов Марат Римович – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог 4-го микрохирургического отделения Уфимского НИИ глазных болезней, kalanov_marat@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8480-7949
Author information
Bikbov Mukharram Mukhtaramovich – PhD, Professor, Director of Ufa Eye Research Institute, eye@anrb.ru, https://orcid.org/0000-0002-9476-8883
Zainullin Rinat Mukhametovich – MD, Head of department of vitreoretinal and laser surgery of Ufa Eye Research Institute, rinatmedical@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2357-0968
Kudoyarova Ksenia Igorevna – researcher department of vitreoretinal and laser surgery of Ufa Eye Research Institute, pasinkowa2012@yandex. ru, https://orcid.org/0000-0002-2148-4708
Kalanov Marat Rimovich – MD, ophthalmologist of the 4th microsurgical department of Ufa Eye Research Institute, kalanov_marat@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8480-7949
Вклад авторов в работу:
М.М. Бикбов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Р.М. Зайнуллин: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
К.И. Кудоярова: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.
М.Р. Каланов: анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.
Authors' contribution:
M.M. Bikbov: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.
R.M. Zainullin: editing, final approval of the version to be published.
K.I. Kudoyarova: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, text writing.
M.R. Kalanov: analysis and processing of the material, statistical data processing, writing the text.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Financial transparency: Authors have no financial interest in the submitted materials or methods.
Conflict of interest: None.
Поступила: 26.03.2022
Переработана: 08.08.2022
Принята к печати: 31.08. 2022
Originally received: 26.03.2022
Final revision: 08.08.2022
Accepted: 31.08.2022
Страница источника: 6
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article56551
Просмотров: 4672
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн