Эффективность хирургического лечения стенозов и атрезии слезно-носового протока с помощью лакопротеза

    Актуальность

    Как известно, ведущей причиной слезотечения с первых месяцев жизни ребенка является атрезия выхода носослезного протока. Патогенез развития атрезии слезно-носовых путей подробно изучен.

    По данным разных авторов, сегодня атрезия выхода носослезного протока (НСП) колеблется в пределах от 5 до 20 % среди новорожденных [1, 2] и из-за вторичного инфицирования слезного мешка (отмеченного, однако, не в каждом случае) получила название «дакриоцистит новорожденных». При этом, несмотря на высокую в целом результативность традиционных методов лечения таких детей, продолжает оставаться ряд нерешенных проблем, касающихся выбора методов и последовательности их применения [3, 4].

    Существенную помощь в определении тактики хирургического лечения детей с рецидивом дакриоцистита оказывают современные методы исследования слезоотводящих путей с контрастированием их просвета – мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Одним из эффективных хирургических методов лечения данной проблемы является операция лакоцистопротезирования, которая разработана и внедрена в Казахском НИИ ГБ более 40 лет (А. Н. Джуматаев, 1980) [5]. В мировой практике методика лакопротезирования начала применяться с 1976 г. [6]. Лакопротезы используют для выполнения операции конъюнктиволакоцистопротезирования пациентам с грубыми врожденными аномалиями, после тяжелых травм, хронического воспалительного процесса либо безуспешных предыдущих операций, когда имеется полная облитерация слезно-носовых путей (слезных канальцев, слезного мешка, слезно-носового протока). Использование протезов из искусственных материалов при такой сложной патологии позволяет создать новые слезоотводящие пути в виде соустья между слезным озером и полостью носа, через которое обеспечивается отток слезы.

    Цель

    Анализ эффективности хирургического лечения стенозов и атрезии слезно-носового протока различного генеза у детей на примере клинических случаев.

    Материал и методы

    Проведен анализ лечения 18 пациентов с диагнозом стеноз и атрезия слезно-носового протока пролечившихся в Казахском НИИ глазных болезней с 2015 по 2017 г. Все пациенты детского возраста от 2 до 15 лет.

    В анализируемой группе: посттравматический дакриоцистит, развившийся после дорожно-транспортных происшествий (ДТП), автомобильных катастроф, укуса собак и других травм, сочетавшийся с рубцовой непроходимостью слезных канальцев либо облитерацией слезного мешка – 9 пациентов; хронический врожденный дакриоцистит после неоднократных безуспешных попыток зондирования и операции дакриоцисториностомии – 5, грубые врожденные аномалии развития – отсутствие слезных точек, слезных канальцев – 4. Для верификации диагноза всем пациентам проводили компьютерную томографию с контрастированием слезоотводящих путей. Всем пациентам после стандартного офтальмологического и дакриологического обследования была выполнена операция лакоцистопротезирования лакопротезом Mini Monoka (FCI, Франция).

    Результаты и обсуждение

    Пациент Б. 9 лет поступил в отделение с диагнозом атрезия слезных точек, слезных канальцев, полная непроходимость слезных путей справа. Жалобы на постоянное слезотечение справа как на улице, так и в помещении. Периодически обильное слизистогнойное отделяемое. Лечился у офтальмолога по месту жительства (зондирование слезно-носового канала в возрасте до года), в последующем инстилляции антибактериальных, противовоспалительных препаратов. Зрение обоих глаз 1,0. При осмотре: выявлена атрезия верхних и нижних слезных точек справа, слабая конъюнктивальная инъекция, незначительное количество слизистого отделяемого, умеренно выраженное слезостояние и слезотечение.

    Канальцевая проба: справа отрицательная, слева положительная. Слезно-носовая проба справа отрицательная. При зондировании определяется концентрическое сужение верхнего слезного канальца на всем его протяжении.

    Больному произведена операция лакоцистопротезирования на правом глазу. Имплантирован лакопротез длиной 25 мм, внутренним диаметром 2,0 мм (Mini Monoka). После интубационного нар коза операционное поле обработано трехкратно 5 % бетадином.

    Отступив от внутреннего угла глазной щели на 5 мм, сделан послойный разрез тканей до надкостницы длиной 10 мм – 1/3 разреза выше, а 2/3 – ниже внутренней связки век. Края кожной раны иммобилизованы ранорасширителем, гемостаз. При ревизии слезный мешок оказался непригоден для создания анастомоза с полостью носа в качестве пластического материала.

    Распатором сформировано отверстие слезной косточки, в которое ввели одну браншу костных кусачек с узким носиком и сформировали костное отверстие размерами 15 х 15 мм. Передние этмоидальные клетки удалены острой ложечкой. Во внутреннем углу произведен разрез конъюнктивы глазного яблока параллельно краю полулунной складки длиной 10 мм.

    Затем через верхнюю и нижнюю слезные точки в просвет проксимальных отделов слезных канальцев введен зонд Боумена 1–2 и сформирован тоннель. В области костного окна произведен разрез слизистой полости носа. В сформированном тоннеле размещен лакопротез. На мягкие ткани и края кожной раны наложены узловые швы. При промывании через верхнее и нижнее отверстие лакопротеза промывная жидкость вытекала из полости носа. Асептическая тугая монокулярная повязка.

    Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Во время нахождения больного в стационаре ежедневно, начиная с третьего дня, после удаления носового тампона проводилось промывание лакопротеза физиологическим раствором через глазной конец для предотвращения его закупорки сгустками крови. Инстилляции антибактериальных капель 6 раз в день. Кожные швы сняты на седьмой день. Имевшаяся умеренная конъюнктивальная инъекция практически исчезла через 10 дней.

    При выписке глаз спокоен, слезостояние и слезотечение не беспокоят. При промывании через лакопротез жидкость свободно проходит в носовую полость.

    Контрольный осмотр через 3 и 6 месяцев: глаз спокоен, слезостояния нет, жидкость при промывании свободно проходит в носовую полость, отторжения и смещения протеза не отмечается.

    Ретроспективный анализ историй болезни 18 больных с диагнозом «стеноз и атрезия слезно-носового протока» показал, что послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений. Тампон из носа удалялся на третий день после операции, при этом у трех больных наблюдалось отхождение сгустков крови. После удаления тампона больным назначались инстилляции антибактериальных капель 6 раз в день, в нос – сосудосуживающие капли.

    В месте оперативного вмешательства наблюдались незначительная конъюнктивальная инъекция, слизистое отделяемое, которые купировались к моменту выписки из стационара. Кожные швы снимались на седьмой день. Ни у одного больного не наблюдалось выраженной воспалительной реакции, аллергических конъюнктивитов, отторжения, смещения и выпадения лакопротеза. В отдаленный период (сроки 6–12 месяцев) наблюдалось 12 детей. У всех при контрольном осмотре слезотечение отсутствовало, лакопротез в установленном месте, при промывании жидкость свободно проходила в нос. Преимуществом лакопротезирования является гладкая поверхность силиконовой трубки, предотвращающая прорастание внутрь соединительной ткани и его закупорку, а также отсутствие отторжения протеза.

    Выводы

    Детям с атрезией слезно-носового протока лечебные мероприятия должны быть ориентированы на их возраст, а также на характер и эффективность предшествующих манипуляций. В первые недели жизни ребенка не следует пренебрегать лечебным массажем слезного мешка, а при отсутствии эффекта выполнить зондирование слезно-носового протока.

    Операция лакоцистопротезирования слезно-носовых путей позволяет добиться клинического выздоровления путем восстановления физиологических путей оттока слезы.

    Лакоцистопротезирование является методом выбора лечения детей более старшего возраста, так как ребенок более подготовлен как к самой операции так и к дальнейшему исходу послеоперационного периода.