Рис. 1. Глазное дно левого глаза пациента при первичном осмотре: а) цветное изображение глазного дна в режиме MultiColor™ (черными стрелками обозначен контур отслойки НСЭ); б) изображение глазного дна в режиме коротковолновой аутофлюоресценции; в) изображение глазного дна в режиме инфракрасной аутофлюоресценции (зеленой стрелкой обозначен очаг атрофии хориокапилляров, красной стрелкой обозначена отслойка ПЭС, черными стрелками обозначен контур отслойки НСЭ, которая проявляется в виде очага гипофлюоресценции); г) флюоресцентная ангиограмма (красными стрелками указаны очаги гиперфлюоресценции, соответсвующие отслойкам ПЭС, желтыми стрелками обозначена зона гиперфлюоресценции, увеличивающаяся в размерах во времени и соответствующая зоне просачивания жидкости из хориоидального пространства через слой ПЭС, зеленой стрелкой обозначен очаг гиперфлюоресценции, соответствующий очагу атрофии хориокапилляров); д) оптическая когерентная томография фовеолярной области сетчатки (отслойка НСЭ 437 мкм, толщина хороидеи 667 мкм); (е) – оптическая когерентная томография сетчатки зоны высокой отслойки НСЭ, равной 1051 мкм
Рис. 2. Глазное дно левого глаза пациента через 21 день после лазерного лечения: а) цветное изображение глазного дна в режиме MultiColor™ (красной стрелкой указан очаг отслойки ПЭС, отмечено отсутствие отслойки НСЭ); б) изображение глазного дна в режиме коротковолновой аутофлюоресценции; в) изображение глазного дна в режиме инфракрасной аутофлюоресценции (зеленой стрелкой указан очаг атрофии хориокапилляров, множественные мелкие очаги гипофлюоресценции, расположенные в зоне, ранее соответствующей отслойке НСЭ, синей стрелкой указаны лазеркоагуляты); г) данные микропериметрии (высокий уровень светочувствительности и отсутствие скотом в центральной зоне сетчатки после проведения лазерной коагуляции); д) оптическая когерентная томография фовеолярной области сетчатки; е) оптическая когерентная томография сетчатки зоны бывшей высокой отслойки НСЭ (зеленой стрелкой указан очаг атрофии хориокапилляров, отмечена полная резорбция субретинальной жидкости)
Общепринятой классификации ЦСХ в настоящее время не существует. Это объясняется многообразием клинических проявлений, непредсказуемостью течения патологического процесса, а соответственно, и прогноза в отношении зрительных функций. Выделяют острую и хронические формы ЦСХ [1]. Острая форма ЦСХ в большинстве случаев (60-75%) регрессирует спонтанно [7] и имеет долгосрочный благоприятный прогноз в отношении зрительных функций, однако ЦСХ обладает высокой склонностью к рецидивам (в 33-55% случаев после первого острого эпизода) и хронизации, особенно при субклинической форме [8]. Возможно поражение контралатерального глаза, протекающее, как правило, бессимптомно. Помимо этого, выделяют «классическую» (типичную) и атипичную формы ЦСХ. Классические случаи имеют минимальное фокальное повреждение и отдельные участки просачивания на уровне РПЭ. К клиническим формам заболевания с атипичным течением относят диффузную ретинальную пигментную эпителиопатию, формы с наличием многофокусных точек просачивания, с множественными зонами отслоек РПЭ, буллезную форму ЦСХ, а также форму заболевания, возникшую при беременности или на фоне приема глюкокортикостероидов [1].
Буллезная ретинальная отслойка – это крайне редкое проявление хронической ЦСХ, развивающееся на фоне измененного иммунного статуса. Буллезная ЦСХ характеризуется высокой и обширной (до 10 диаметров диска зрительного нерва) отслойкой нейросенсорного эпителия (НСЭ), мультифокальной отслойкой ПЭС различных размеров, развитием хориоретинального рубца, преимущественно локализующихся в заднем полюсе.
Приведённый клинический случай демонстрирует полную регрессию серозной отслойки с восстановлением остроты зрения в результате проведенной пороговой фокальной лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) пациенту с лимфогранулематозом, у которого была выявлена буллезная форма ЦСХ левого глаза.
В Научно-исследовательский центр офтальмологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова в марте 2017 г. обратился пациент Х., 36 лет, с жалобами на появление искривлений, серое полупрозрачное пятно перед левым глазом в течение недели. Возникновение данных симптомов пациент связывает с перенесенным накануне стрессом. В анамнезе лимфогранулематоз, курс химиотерапии.
При поступлении: максимальная корригируемая острота зрения (МКОЗ) справа (OD) 1,0, слева (OS) 0,8 н/к., внутриглазное давление (ВГД) OD равно 12 мм рт.ст., OS – 12 мм рт.ст. При офтальмоскопии OS обнаружена отслойка НСЭ площадью 8 диаметров диска зрительного нерва (ДД) в области верхней сосудистой аркады с вовлечением зоны фовеа. В рамках мультимодального подхода диагностики патологии макулярной области пациенту были сделаны следующие исследования на диагностической офтальмологической платформе Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Engineering, Германия): 1. Снимки в монохроматическом свете (инфракрасный свет); 2. Аутофлюоресцентные снимки: коротковолновая аутофлюоресценция (КВ-АФ) длиной волны 488 нм (BluePeak) и инфракрасная аутофлюоресценция (ИК-АФ) длиной волны 787 нм; 3. Мультиспектральное лазерное сканирование – MultiColorТМ; 4. Спектральная оптическая когерентная томография (SD-OCT), в том числе с модулем улучшенной глубины изображения к ОКТ (EDI-ОКТ); 5. Флюоресциновая ангиография (ФАГ) с красителем флюоресцеином натрия.
По данным SD-OCT EDI-ОКТ (рис. 1д) в зоне фовеа отслойка НСЭ составляла 437 мкм, самая большая высота отслойки НСЭ наблюдалась в области верхней сосудистой аркады и составляла 1051 мкм (рис. 1e), толщина хороидеи в области фовеа OS равна 741 мкм. Выпот фибрина проявлялся на снимках SD-OCT EDI-ОКТ гиперрефлективностью в хориокапиллярном слое. В конце артериальной фазы на снимках ФАГ (рис. 1г)в области верхней сосудистой аркады была обнаружена зона просачивания, три участка отслойки пигментного эпителия в макулярной зоне, старый хориоретинальный очаг ⅓ДД в парапапиллярной области на 13 часах.
Учитывая данные жалоб, анамнеза и диагностического обследования, пациенту был поставлен диагноз: OS – центральная серозная хориоретинопатия, буллезная форма.
Проведена лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) на лазерной установке Visulas Trion (Carl Zeiss, Германия) зеленым спектром длины волны (532 нм) в два этапа: пороговая фокальная ЛКС, пороговая лазерная коагуляция по типу «решетка». Параметры ЛКС следующие: мощность 80 мВт, экспозиция 0,1 с, диаметр пятна – 100 мкм. Через 21 день после проведенного лазерного лечения субъективно пациент отметил повышение остроты зрения, полное исчезновение жалоб на искривление прямых линий и наличие полупрозрачного серого пятна перед OS.
При осмотре после проведенного лечения: МКОЗ OD равна 1,0, OS – 1,0, ВГД OD – 15 мм рт.ст., OS – 13 мм рт.ст. При офтальмоскопии OS макулярная и парамакулярная зоны без видимой патологии. Снимки на диагностической офтальмологической платформе Spectralis HRA+OCT показали полную резорбцию субретинальной жидкости (рис. 1д, г), по данным фундусмикропериметрии MAIA (CenterVue, Италия) световая чувствительность сетчатки OS составила 26,9 дБ (рис. 2).
Обсуждение
При долговременном хроническом течении (более 3-х мес.) в отсутствии лечения высока вероятность развития ряда грозных осложнений буллезной формы ЦСХ: кистовидного макулярного отека, атрофии и апоптоза ретинального пигментного эпителия, развития субретинальной неоваскулярной мембраны [9-11], которые могут привести к необратимому снижению остроты зрения и контрастной чувствительности, что значительно снижает уровень жизни пациентов. В связи с этим было принято решение отказаться от выжидательной тактики наблюдения в течение 2-3 мес., как при классической ЦСХ, и использовать ЛКС в качестве метода лечения. Учитывая обширную отслойку НСЭ и наличие достаточно обширной зоны просачивания, было принято решение провести следующий вариант лазерного лечения: фокальная ЛКС в области просачивания с наибольшей гиперфлюоресценцией по данным ФАГ, и, основываясь на гипотезе о том, что при ЛКС происходит высвобождение цитокинов и репарация клеток РПЭ [14], ЛКС по типу «решетка» по всей области просачивания. Согласно литературе средние значения МКОЗ у пациентов с буллезной ЦСХ составляют 0,15 [11], тогда как в нашем случае мы получили МКОЗ, равную 1,0. Так как зона просачивания захватывала макулярную зону, применение ЛКС требовало особой осторожности в выборе параметров. После лечения пациент не предъявляет жалобы на выпадение полей зрение, и по данным микропериметрии, полученным после лазерного лечения, мы можем наблюдать, что в области (рис. 3), где проводилась ЛКС, не наблюдается снижения светочувствительности сетчатки.
Заключение
Представленный клинический случай демонстрирует возможность полной регрессии высокой отслойки НСЭ после лазерного воздействия на сетчатку с восстановлением МКОЗ до 1,0. Применение лазерной коагуляции с предложенными параметрами не приводит к развитию скотомы и снижению качества зрения. На основании данного примера мы можем говорить об эффективности и безопасности лазерного лечения буллезной формы ЦСХ описанной выше методикой.
Сведения об авторах
Тахчиди Христо Периклович – докт. мед. наук, профессор, член-корр. РАН, директор Научно-исследовательского центра офтальмологии ФГБОУ ВО «РНИМУ им Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Качалина Галина Федоровна – канд. мед. наук, ведущ. науч. сотрудник отдела офтальмологии ФГБУ НКЦО ФМБА России
Тахчиди Ника Христовна – канд. мед. наук, зав. отделением офтальмологии ФГБУ НКЦО ФМБА России
Касмынина Татьяна Алексеевна – науч. сотрудник отдела офтальмологии ФГБУ НКЦО ФМБА России
Глизница Павел Викторович – аспирант кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, мл. науч. сотрудник отдела науки ФГБУ НКЦО ФМБА России
Далалишвили Майя Автандиловна – клинический ординатор кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Орлов Григорий Александрович – студент 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
