Лечение пациентов с данной патологией остается сложной и включает в себя методы консервативной терапии, фокальную лазеркоагуляцию сетчатки, диодлазерную термотерапию, хирургическое лечение, лучевую терапию, фотодинамическую терапию (ФДТ), интравитреальное введение ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов (ИЭФРС) и кортикостероидов. Особенно сложно лечение пациентов со скрытой формой субфовеолярной неоваскуляризации, когда ФДТ или интравитреальное введение препаратов малоэффективно как монотерапия. В последнее время все чаще появляются сведения о достижении хороших результатов при сочетании фотодинамической терапии с ИЭФРС [4, 6-8].
Цель оценка эффективности лечения субмакулярной хориоидальной неоваскуляризации методом фотодинамической терапии в сочетании с интравитреальным введением ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов.
Материал и методы
Были обследованы 24 пациента (24 глаза) с наличием хориоидальной неоваскуляризации. Средний возраст пациентов составил 48,1±13,4 года. Максимально корригированная острота зрения 0,01-0,6, в среднем — 0,30±0,16. По данным флуоресцеиновой ангиографии (ФАГ) и оптической когерентной томографии (ОКТ), у всех пациентов отмечалась хориоидальная неоваскуляризация со следующей локализацией: субфовеолярная 19 глаз (79%) и юкстафовеолярная 5 глаз (21%). Преимущественно классическая 14 глаз (58%) и скрытая 10 глаз (42%).
Рис. 1. Динамика изменения максимально корригированной остроты зрения
Рис. 2. Динамика изменения толщины сетчатки (мкм)
Через 5-7 дней проводили ФДТ посредством внутривенного введения фотосенсибилизатора вертепорфина из расчета 6 мг на 1 м2 поверхности тела, через 15 мин проводили лазерное облучение новообразованных сосудов в пределах границ неоваскулярной мембраны длиной волны 689 нм при плотности мощности 500-600 мВт/см2 в течение 83-100 с. Общая доза составила 50 Дж/см2.
Повторные интравитреальные инъекции ранибизумаба осуществляли по мере необходимости через 1-2 мес., число их определяли строго по индивидуальным показаниям. При сохранении активности ХНВ проводилась повторная ФДТ не ранее, чем через 3 мес. после комбинированного лечения.
До и после лечения всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включая определение максимально корригированной остроты зрения, офтальмоскопию с линзой Гольдмана и Майнстера, ФАГ, ОКТ и цветное фотографирование глазного дна. Для определения степени чувствительности в центральной зоне сетчатки проводилась компьютерная периметрия на микропериметре «МР-1» фирмы NIDEK (Япония) с выявлением локализации точки фиксации. Светочувствительность сетчатки в фовеальной области определялась по заданным программам и вручную.
Результаты
В первые сутки после проведения ФДТ наблюдалось незначительное усиление отека сетчатки соответственно области облучения неоваскулярной мембраны. Пациенты субъективно отмечали небольшое увеличение размеров пятна с расплывчатыми контурами перед глазом, хотя снижения максимально корригируемой остроты зрения не было отмечено. В дальнейшем, в течение 2-4 недель после лечения отек сетчатки и геморрагии уменьшались. В сроки от 30 до 90 дней пациенты отмечали уменьшение искажения изображения и повышение остроты зрения в среднем от 0,30±0,16 до 0,46+0,22. Снизились средние значения фовеальной зоны толщины сетчатки с 364,2±99.,7 до 282±71,3 мкм и активность (уменьшение экстравазального выхода флуоресцеина) неоваскулярной мембраны, по данным ФАГ. Отмечено повышение световой чувствительности в центральной зоне на 0,6-3,7 Db.
Рис. 3. До лечения. Флуоресцеиновая ангиография, микропериметрия, оптическая когерентная томография. Левый глаз. Субфовеолярная ХНВ. Максимально корригированная острота зрения – 0,1
Рис. 4. 1 год после лечения (2 ФДТ с визудином+3 инъекции ранибизумаб 0,5 мг), тот же глаз. Флуоресцеиновая ангиография, микропериметрия, оптическая когерентная томография. Максимально корригированная острота зрения – 0,5
После проведенного лечения через 1 год максимально корригированная острота зрения в среднем повысилась от 0,3±0,16 до 0,49±0,23 (рис. 1). По данным ОКТ отмечено снижение средних значений фовеолярной толщины сетчатки с 364,29±99,72 до 242,62±52,26 мкм (рис. 2). На флуоресцеиновых ангиограммах выявлено уменьшение или отсутствие экстравазального выхода флуоресцеина и изменение ангиоархитектоники хориоидальной неоваскуляризации. Чувствительность сетчатки увеличилась суммарно в среднем на 4,8 Db по всей площади мембраны (рис. 3, 4).
Обсуждение
Применение ИЭФРС направлено на блокирование фактора роста эндотелия сосудов, уменьшение отека сетчатки с частичным или полным рассасыванием кровоизлияний. Интравитреальное введение ИЭФРС позволяет уменьшить экссудативный компонент, но не приводит к облитерации сосудов неоваскулярной мембраны. Требуются многократные инъекции, связанные с риском таких осложнений, как эндофтальмиты, отслойка сетчатки, повреждение хрусталика, гемофтальмы. По данным многочисленных публикаций, количество интравитреальных инъекций составляет от 3 до 12 в год [4, 7].
ФДТ вызывает окклюзию сосудов, показана при классических формах ХНВ и неэффективна при скрытых формах ХНВ. Проведение ФДТ при скрытой форме ХНВ возможно при снятии отека и четкой визуализации границ. Полный регресс новообразованных сосудов требует повторных (от 1 до 4) сеансов ФДТ в течение 1 года [5, 6].
Проведение комбинированной терапии (ФДТ и ИЭФРС) преследует цель осуществить воздействие на разные механизмы в патогенезе развития ХНВ, дополнить и совместить эффект, уменьшить число курсов монотерапии, сохранить хороший зрительный результат [4, 8].
Для определения оптимального срока проведения ФДТ были использованы полученные нами данные о влиянии ИЭФРС-ранибизумаба на морфофункциональное состояние сетчатки. Среднее уменьшение толщины сетчатки, по данным ОКТ, составило 65 мкм, и отмечено снижение активности (экстравазального выхода флуоресцеина) неоваскулярной мембраны, по данным ФАГ, на 5-7-й день после введения препарата в стекловидное тело.
Основываясь на проведенных клинических исследованиях, можно заключить, что применение ИЭФРС позволяет снизить проницаемость новообразованных сосудов, уменьшить транссудативный компонент в зоне хориоидальной неоваскуляризации, точно выявить границы неоваскулярной мембраны. Таким образом, ФДТ проводится строго в пределах границ новообразованных сосудов, не повреждая фоторецепторы интактной сетчатки. Достаточная концентрация ИЭФРС в стекловидном теле препятствует реактивному увеличению отека сетчатки, обусловленному лазерным воздействием, позволяет блокировать рост новых сосудов в послеоперационном периоде и снизить количество интравитреальных инъекций.
Заключение
Комбинированная терапия ФДТ в сочетании с интравитреальным введением ИЭФРС повышает эффективность лечения пациентов с ХНВ, снижает риск возникновения осложнений и позволяет ускорить сроки реабилитации пациентов с субмакулярной хориоидальной неоваскуляризацией.
