Эффективность комбинированных антибактериальных препаратов в терапии воспалительных заболеваний глаз у детей

    Комбинированные лекарственные средства, содержащие в своем составе антибактериальный препарат и кортикостероид, сегодня широко используются в офтальмологии. Антибиотик обеспечивает широкий спектр антимикробной активности, а кортикостероид – противовоспалительное и антиаллергическое действие. Такой комбинированный эффект нередко необходим, так как аллергия в клинике воспалительных заболеваний глаз может быть как следствием инфекции, так и реакцией тканей глаза на токсико-аллергическое воздействие длительно применяемых лекарственных средств (антибиотиков, противовирусных и др. препаратов). Комбинированные препараты применяют в терапии воспалительных заболеваний глаз в тех случаях, когда необходимо оказать комплексное воздействие: при иридоциклитах, конъюнктивитах, блефаритах, некоторых формах кератитов, а также с целью профилактики послеоперационных осложнений в офтальмохирургии. В клинической практике используют достаточно большой ассортимент комбинированных препаратов, содержащих антибиотик и дексаметазон. Однако далеко не каждый из них разрешен к применению в детской офтальмологии [1, 7, 8-10]. Согласно Приказу № 88 от 26.03.2001 г., единственным документом, регламентирующим особенности применения в клинической практике лекарственного препарата, в том числе и комбинированного, является Инструкция по медицинскому применению препарата [5]. Вместе с тем, как показывает практика, с инструкциями по применению современных препаратов хорошо знакомы не все практикующие врачи, назначающие консервативную терапию без учета возрастных ограничений к применению препарата.

     Другой проблемой антибактериальной терапии служит ограниченность сведений о сравнительной антимикробной эффективности комбинированных лекарственных средств, притом что проведение антибактериальной терапии как в профилактических (при оперативных вмешательствах), так и в сугубо лечебных целях должно обязательно иметь этиологическую ориентацию [2-4, 6].

    Указанные обстоятельства и послужили побудительным мотивом для выполненного нами исследования.

    Цель

    Исследовать микрофлору конъюнктивальной полости и ее чувствительность к комбинированным антибактериальным препаратам, использующимся в детской офтальмологии.

    Материал и методы

    Обследованы 42 ребенка (61 глаз) в возрасте от 2 месяцев до 17 лет c различными воспалительными заболеваниями век и глазной поверхности: наружный и внутренний ячмень, хронический блефарит, хронический гнойный дакриоцистит, хронический конъюнктивит и бактериальный кератит.

    У всех пациентов был взят материал из конъюнктивальной полости для посева на микрофлору.

    Чувствительность микрофлоры к антибиотикам была определена методом диффузии антибиотиков в агар.

    В связи с тем, что стандартные диски к комбинированным препаратам, содержащим антибиотик и дексаметазон, не производятся промышленным способом, их изготавливали самостоятельно. Для этого из фильтровальной бумаги вырезали диски диаметром 5 мм и стерилизовали их в сухожаровом шкафу. Далее стерильный диск смачивали одной каплей исследуемого препарата, диск маркировали, высушивали в сухожаровом шкафу и передавали в бактериологическую лабораторию для оценки чувствительности микрофлоры указанным выше методом. С этой целью выделенную из конъюнктивальной полости культуру микроорганизма засевали на поверхность агара в чашке Петри. Туда же помещали тестовые диски с соответствующими комбинированными препаратами. Далее чашки Петри инкубировали в термостате при температуре 37°С в течение суток, а зону задержки роста микрофлоры вокруг дисков измеряли штангенциркулем.

     Кроме того, нами был проведен анализ инструкций по медицинскому применению различных комбинированных препаратов.

    Результаты

    Анализ инструкций по медицинскому применению комбинированных препаратов показал, что к использованию в педиатрической офтальмологической практике не разрешены большинство рассматриваемых препаратов (табл. 1). В частности, детям до 18 лет исключено применение глазных капель, содержащих тобрамицин и дексаметазон: Тобрадекс (Alcon), Дексатобропт (Rompharm Company), а также препарата Дексона (Cadila Healthcare Ltd.) на основе комбинации неомицина и дексаметазона. Указанное ограничение справедливо также и в отношении комбинации фторхинолона (ципрофлоксацин) и дексаметазона – препарата Комбинил Дуо (Promed Exports, Ltd.). В инструкциях же по применению препаратов Макситрол (Alcon) и Декса-Гентамицин (Ursapharm) вовсе отсутствуют сведения о возможности применения у детей.

    Вместе с тем, отдельные комбинированные препараты все же могут быть назначены детям: Гаразон (Schering Plough) разрешен к использованию с 8 лет.

    И, наконец, единственным лекарственным средством, содержащим дексаметазон и антибиотик и разрешенным к использованию в раннем детском возрасте, оказался препарат Софрадекс (Sanofi). Он может быть использован у детей старше 1 года.

    По результатам выполненных нами бактериологических исследований установлено, что у детей с воспалительными заболеваниями переднего отдела глазного яблока в посевах из конъюнктивальной полости чаще всего обнаруживался Staphylococcus aureus (40,5%) и Staphylococcus epidermidis (23,5%). У 15 детей (21 глаз, 35,7%) были высеяны стрептококки различных видов: Streptococcus viridans, Streptococcus pneumonia и Streptococcus haemoliticus. В 2 случаях определялась микст-инфекция, то есть ассоциация стафилококков со стрептококками. Стерильных посевов не было (рис. 1, табл. 2).

    На следующем этапе исследования была определена чувствительность выделенной микрофлоры к наиболее часто используемым комбинированным антибактериальным препаратам: Макситрол (Alcon), Софрадекс (Sanofi), Тобрадекс (Alcon) и ДексаГентамицин (Ursapharm).

    Полученные результаты представлены в табл. 3.

     Обнаруженный у детей Staphylococcus aureus оказался высокочувствительным ко всем апробированным комбинированным антибактериальным препаратам, притом в наибольшей степени – к препарату Тобрадекс (22,10±0,78 мм). Чувствительность эпидермального стафилококка ко всем комбинированным препаратам также оказалась достаточно высокой, особенно к препаратам Декса-Гентамицин (20,60 ±0,92 мм) и Софрадекс (20,45±0,80 мм).

    Установлено, что выделенные из конъюнктивальной полости обследованных нами детей стрептококки оказались более резистентными, чем стафилококки. При этом самая высокая резистентность к комбинированным антибактериальным препаратам зафиксирована у пневмококка. Он оказался полностью резистентным к препаратам Макситрол (10,25±0,65 мм), Тобрадекс (7,50±0,70 мм) и ДексаГентамицин (11,20±0,64 мм). Из всех апробированных лекарственных средств Streptococcus pneumonia был чувствителен только к препарату Софрадекс (15,75±0,72 мм). Выраженная резистентность к Макситролу выявлена у зеленящего стрептококка – зона задержки роста микрофлоры вокруг дисков с этим препаратом составила лишь 11,00±0,00 мм.

    Чувствительность Streptococcus viridans к Тобрадексу и Декса-Гентамицину оказалась практически одинаковой и достаточно низкой – 14,50±0,73 мм и 15,20±0,80 мм соответственно. Самая высокая чувствительность зеленящего стрептококка (20,50 ±0,74 мм) отмечена к препарату Софрадекс. К этому же лекарственному средству оказался наиболее чувствительным и гемолитический стрептококк (19,75±0,84 мм). Слабо выраженная чувствительность Streptococcus haemoliticus отмечена к Макситролу (13,05±0,82 мм). К Тобрадексу и ДексаГентамицину гемолитический стрептококк оказался резистентным (рис. 2). Диаметр зоны задержки роста микрофлоры вокруг дисков с этими препаратами составил 10,50±0,94 мм и 11,20±0,75 мм соответственно.

    Заключение

    У детей с воспалительными заболеваниями переднего отдела глаза в посевах из конъюнктивальной полости выделены золотистый и эпидермальный стафилококки, а также различные виды стрептококков.

    Анализ полученных данных выявил высокий уровень чувствительности выделенных у детей Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis ко всем апробированным комбинированным антибактериальным препаратам. Все выделенные стрептококки (Streptococcus viridians, Streptococcus pneumonia, Streptococcus haemoliticus) оказались высокочувствительными к препарату Софрадекс.

    При этом Streptococcus pneumonia ко всем остальным комбинированным препаратам был высокорезистентным. Зеленящий стрептококк оказался резистентным к Макситролу и слабочувствительным – к Тобрадексу и Декса-Гентамицину. В отношении гемолитического стрептококка зафиксирована выраженная резистентность к препаратам Тобрадекс и ДексаГентамицин, а также низкая чувствительность к Макситролу. Эти обстоятельства вызывают сомнение в целесообразности назначения указанных комбинированных антибактериальных препаратов в терапии воспалительных заболеваний глаз, вызванных стрептококками.

    При назначении детям антибактериальной терапии следует принимать во внимание и возрастные ограничения к применению препаратов. Софрадекс (Sanofi) на сегодняшний день является единственным препаратом, содержащим комбинацию дексаметазона и антибиотиков, разрешенным к использованию в педиатрической практике для лечения детей раннего возраста, уже с года жизни.