Эффективность консервативного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа
  
  Заболеваемость первичной открытоугольной глаукомы в Республике Башкортостан составляет в среднем 10,9 на 10000 населения у лиц старше 40 лет. В структуре первичной инвалидности от глаукомы отмечается тенденция к увеличению её доли с 24,6 % в 2002 г. до 39,5 % в 2008 г. [5]. Поэтому актуальным является исследование различных способов лечения глаукомы. Среди клинических форм заболевания на первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) приходится до 72 % всех случаев глаукомы. Наличие высокого внутриглазного давления (ВГД) ведёт к развитию глаукомной оптической нейропатии и снижению зрения. Применение адекватного гипотензивного лечения уменьшает риск развития и прогрессирования ПОУГ.
  В традиционном алгоритме комплексного лечения первичной глаукомы местным гипотензивным препаратам придается первостепенное значение. Как правило, препараты назначаются на длительный период и применение их эффективно при тщательном соблюдении пациентом рекомендации врача и режима дозирования (Compliance). Гипотензивные средства должны обладать длительной и стойкой эффективностью, хорошей переносимостью, отсутствием побочных эффектов, удобством применения.
  Со времени своего появления в конце 70 годов ХХ века неселективные бета-блокаторы играли ведущую роль в качестве препаратов первого выбора при лечении глаукомы. Эти препараты оказывают гипотензивное действие путём снижения продукции внутриглазной жидкости. Бета-блокаторы (тимолол, арутимол и др.) снижают уровень ВГД только на 20–25 %, и половина пациентов к концу второго года монотерапии нуждается в коррекции лечения [3, 4]. Спектр терапевтических мероприятий расширился в последние несколько лет. Эффективными гипотензивными средствами являются аналоги простагландинов (ксалатан, траватан), усиливающие увеосклеральной отток водянистой влаги и обладающие нейропротекторным действием, при этом снижение ВГД достигается на 30 % от первоначального уровня [1, 2]. Однако, при высоком офтальмотонусе даже аналоги простагландинов далеко не всегда способствуют достаточному снижению ВГД. Подобные обстоятельства вынуждают начать терапию двумя антиглаукоматозными препаратами в надежде добиться желаемого уровня ВГД.
  В последние годы для повышения эффективности медикаментозного лечения и улучшения качества жизни пациентов разработан ряд препаратов с фиксированной комбинацией, при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект [6]. К таким препаратам относится Ксалаком, содержащий 0,005 % Латонопроста + 0,5 % Тимолола, ВГД снижается за счёт увеличения увеосклерального оттока водянистой влаги и уменьшения продукции внутриглазной жидкости.
  
  Цель — провести сравнительную оценку гипотензивной эффективности Ксалакома в качестве комбинированной терапии ПОУГ и сочетанного применения неселективного бета-блокатора Арутимола и аналога простагландина Ксалатана.
  
  Материал и методы. Применяли общепринятые клинико-офтальмологические методы, визометрию, пневмотонометрию, тонографию, HRT, компьютерную периметрию. Всего исследовано 64 больных (87 глаз) с различными стадиями ПОУГ. Эффективность лечения оценивалась по динамике снижения уровня ВГД в различные сроки от начала применения препарата, наличию жалоб и объективных данных.
  В исследование включены больные ПОУГ с различными стадиями заболевания и степенью компенсации ВГД. В зависимости от использования нефиксированной или фиксированной комбинации антиглаукоматозных препаратов, больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 30 пациентов (42 глаза): с 1 стадией глаукомы было 9 пациентов (11 глаз), со 2 стадией — 11 (16 глаз), с 3 стадией —10 (15 глаз). Пациенты получали Арутимол и Ксалатан. Вторую группу составили 34 пациента (45 глаз), из которых с 1 стадией глаукомы было 10 больных (12 глаз), со 2 стадией — 13 (17 глаз), с 3 стадией — 11 (16 глаз), они получали Ксалаком. До начала исследования все ранее применяющиеся пациентами гипотензивные препараты отменялись на 2–3 дня. В первой группе кратность инстилляций 0,5 % Арутимола составила 2 раза в день, 0,005 % Ксалатана — 1 раз вечером, во второй группе инстилляция ксалакома — 1 раз утром. Наблюдение проводилось в течение 12 месяцев.
  
  Результаты и обсуждение. Средний уровень офтальмотонуса до начала лечения у пациентов обеих групп с 1 стадией глаукомы равнялся 24,10±0,30, со 2 стадией — 30,40±0,15, и с 3 стадией — 34,15± 31 мм рт. ст.
  У всех пациентов первой группы с 1, 2 и 3 стадиями глаукомы через один месяц на фоне комбинированной терапии отмечено значимое снижение ВГД на 7,95±0,2, 9,72±9,1 и 10,92±0,3 мм рт. ст. соответственно. При этом офтальмотонус снизился до 16,15±1,5, 20,68±1,0, 23,23±1,5 мм рт. ст, что составило в среднем 32,5 % от исходного уровня. Через 4–6 месяцев ВГД снизилось до 19,8±1,4 мм рт. ст., при среднем снижении 9,75 мм рт. ст., что составило 33 % от исходного уровня офтальмотонуса. У пациентов с 1 стадией глаукомы наблюдалась полная компенсация ВГД (100 %), со 2 стадией — стойкая нормализация офтальмотонуса достигнута у 11 человек (93,7 %), с 3 стадией — у 9 человек (86,6 %).
  На фоне лечения Ксалакомом у пациентов второй группы через один месяц гипотензивной терапии с 1, 2 и 3 стадиями глаукомы отмечено снижение ВГД на 8,4±0,2, 10,83±0,3, 11,61±0,5 мм рт. ст., офтальмотонус снизился до 15,7±0,5, 19,57±0,7, 22, 54±1,0 мм рт. ст. соответственно, что составило 35 % от исходного уровня. Через 4–6 месяцев было отмечено понижение ВГД до уровня 18,9±1,2 мм рт. ст., при среднем снижении 10,64 мм рт. ст., что составило 36 % от исходного уровня офтальмотонуса. У пациентов с 1 стадией глаукомы наблюдалась полная компенсация ВГД (100 %), со 2 стадией — стойкая нормализация офтальмотонуса достигнута у 11 человек (93,7 %), с 3 стадией — у 9 человек (86,6 %). У пациентов с 1 стадией глаукомы наблюдалась полная компенсация ВГД (100 %), со 2 стадией — стойкая нормализация офтальмотонуса достигнута у 13 человек (16 глаз, 94,1 %), с 3 стадией — у 11 человек (15 глаз, 93,7 %).
  За период наблюдения стабилизация ВГД достигнута: в 1 группе — в 39 глазах, что составляет 92,8 % от общего числа; во 2 группе — в 43 глазах (95,5 %). За весь период наблюдения во всех случаях, где была достигнута стойкая нормализация офтальмотонуса, не было отмечено ухудшение зрения и сужение поля зрения. В обеих группах ни у одного из пациентов не было отмечено каких-либо серьезных побочных эффектов, в связи с которыми могло бы потребоваться прекращение лечения. Местные побочные эффекты в виде гиперимии конъюнктивы, жжения, зуда наблюдались у 2 пациентов каждой группы, пациенты были предупреждены об этом, они спокойно переносили и подавляли кратковременное чувство дискомфорта. Степень выраженности этих жалоб была незначительной и не требовала отмены препарата.
  
  Выводы. Препарат Ксалаком с фиксированной комбинацией 0,005 % Ксалатана + 0,5 % Тимолола и сочетанное применение 0,5 % Арутимола + 0,005 % Ксалатана является высокоэффективным гипотензивным средством для лечения ПОУГ. Проведенные исследования показали комфортность и удобство в применение Ксалакома. Эффективность последнего выше при ПОУГ (снижение офтальмотонуса в среднем на 36 % от исходного уровня), чем при сочетанном использовании Арутимола и Ксалатана (снижение офтальмотонуса на 33 % от исходного уровня).